1. Skip to Menu
  2. Skip to Content
  3. Skip to Footer

УДК:616.89-008-085

БИПОЛЯРНЫЕ АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА.
КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Ю.Н. Астапов, О.Г.Сыропятов

Резюме. В статье рассматриваются клинические признаки, диагностика и лечение биполярного аффективного расстройства(БАР). Лечения БАР с депрессивными, маниакальными, смешанными аффективными фазами, с двойным диагнозом и противорецидивное лечение.

Ключевые слова. Биполярное аффективное расстройство, мания, депрессия, антидепрессанты, стабилизаторы настроения.

Биполярные аффективные расстройства относятся к большой группе аффективных психических расстройств, основным клиническим признаком которых являются эмоциональные нарушения в виде маниакальных, депрессивных или смешанных состояний (приступов, фаз, эпизодов), полной их обратимостью с восстановлением функций личности; не приводящие к слабоумию. БАР заболевают в основном лица трудоспособного возраста. Наследственный фактор составляет 25-30%, при наличии болезни у обоих родителей до 75%. По данным эпидемиологического исследования [1] около 50% больных имеют высшее и среднее образование.
За последние 50 лет частота расстройств настроения значительно возросла, причем в  последующем поколении отмечается более раннее начало болезни – феномен, относящийся к эффекту поколений.Аффективные нарушения отмечены у каждого седьмого жителя планеты [5]. За последние 10 лет выявляемость депрессии возросла в 5-6 раз: с 5% до 25-30% [2]. Депрессии, принимающие «соматические маски» - наиболее часто встречаются в общемедицинской сети: это 1/3 – 2/3 всех пациентов, обращающихся за помощью к интернистам [3].
Клинико-генетические исследования позволили Leonhard, Angst [7,8] выделить аффективные психозы в самостоятельные заболевания. Dunner и соавт. [9], а затем Angst [8] выделили 2 подтипа биполярного психоза: биполярный-I – наряду с субдепрессиями появлялись тяжелые развернутые маниакальные фазы; биполярный-II, при котором тяжелые депрессивные расстройства чередовались с гипоманиями. В последующем. Akiskal и соавт. [10] стали выделять биполярный-III, или условно монополярный психоз.
Кроме перечисленных форм БАР выделяются расстройства с частыми фазами, предложеный Dunner & Fieve [9]. Последовательно развитие дискретных аффективных фаз менее чем в течение 24 часов описано как ультра-частые фазы, или ультрарадианные [11]. Риск суицида достаточно высок, 25-50% пациентов совершают, как минимум, одну суицидальную попытку. Наиболее характерны сезонные колебания, депрессия - весной (март - май) и осенью (сентябрь - ноябрь), мания чаще развивается летом. Наивысший риск суицида зарегистрирован в мае, второй пик – в октябре, в целом суицидальный риск  в 48 раз выше, чем в обычной популяции.
Доманифестные признаки БАР часто проявляются многочисленными симптомами терапевтических, хирургических, неврологических, кожных и других заболеваний. Goodwin G.M. [12] подсчитано, например, что 1500 больных с псевдоорганическими жалобами получили до начала патогенетически обоснованного психиатрического лечения 496 курсов консервативной терапии, перенесли 811 ненужных терапевтических вмешательств и 244 бесполезных операции в лучшем случае без какого-либо клинического эффекта [12].

ЦЕЛЬЮ РАБОТЫ БЫЛО: освещение актуальности и значимости проблемы депрессивных расстройств, существующую к настоящему времени во всём мире, в том числе и в Украине.

МАТЕРИАЛОМ статьи являются результаты анализа отечественной и иностранной литературы, посвященной биполярным аффективным расстройствам и представленной в статье 17-ю источниками в перечне литературы.
 

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Диагностика биполярного расстройства должна соответствовать его критериям (гипомания F30.0, мания с психическими симптомами F30.2 или без них F30.1, легкий или умеренный депрессивный эпизод F32.1, тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами F32.3 или без них F32.2).
Согласно критериям DSM-IV выделяются следующие типы БАР:

Биполярное расстройство I типа. Симптомы соответствуют критериям маниакального либо смешанного эпизода и настолько выражены, что требуют госпитализации. Может наблюдаться большой депрессивный или гипоманиакальный эпизод.

Биполярное расстройство II типа. У пациента наблюдается не менее одного большого депрессивного эпизода и не менее одного гипоманиакального, но не маниакального эпизода.

Биполярное расстройство с быстрым чередованием эпизодов. Чередующиеся маниакальные и депрессивные эпизоды с промежутком 48-72 ч., носит более тяжелый характер, чем БАР без чередования эпизодов.

Циклотимическое расстройство. Менее тяжелое, чем БАР, с чередующимися периодами гипомании и умеренно выраженной депрессии, часто сопровождается злоупотреблением психоактивными веществами.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Согласно классификации А.С.Тиганова [4] выделяются следующие клинические варианты БАР.

Отчетливо биполярный психоз.
Дебютирует чаще к 40 годам. Манифестирует с классического депрессивного психоза, с типичными проявлениями эндогенной депрессии с картиной «депрессивной триады» [13]. Маниакальные фазы характеризуются признаками классической веселой мании. Динамика заболевания отличается увеличением длительности депрессивных и маниакальных фаз до 5 месяцев по сравнению с 2 месяцами в начале болезни. Сезонность фаз стирается. Длительность ремиссий варьирует незначительно и составляет 2—2,5 года.
В клинической структуре маниакальных фаз с классической веселой манией, в последующем усиливаются психопатоподобные расстройства, в ремиссиях обнаруживается некоторое заострение личностных особенностей. В целом, болезнь мало сказывается на образе жизни и трудоспособности.

Биполярный психоз с преобладанием депрессий
В основном заболевание манифестирует до 25 лет, характеризуется доминированием эндореактивных и эндогенных депрессий. Обнаруживается выраженная тенденция к развитию аффективных фаз с отчетливой сезонностью их возникновения (весной или осенью). Со временем наблюдается укорочение фаз от 4 до 3 мес. и ремиссий от 3 до 2 лет.
На отдаленных этапах болезни все более заметны признаки астенизации личности, у больных отмечаются снижение их профессионального уровня и даже инвалидизация.

Биполярный психоз с преобладанием маний
Маниакальные фазы возникают вдвое чаще, чем депрессивные. Болезнь манифестирует чаще в возрасте 20 лет с маниакальной фазы. Особенность манифестных фаз состоит в их сдвоенности, когда за манией сразу следует депрессия (чаще заторможенная). Удается уловить сезонность возникновения аффективных фаз: конец лета — начало осени для маниакальных фаз и конец зимы — начало весны для депрессивных фаз. Продолжительность ремиссий сохраняется стабильной, приблизительно 2,6 года, иногда бывают стойкие 10—15-летние ремиссии. Клиника маниакальных состояний от фазы к фазе одинакова и характеризуется чертами психопатоподобной мании. На отдаленных этапах пациенты чаще имеют группу инвалидности, что свидетельствует о снижении их социально-трудовой адаптации.

Лечение депрессий при биполярных аффективных расстройствах
Наиболее нерешенной проблемой БАР является проблема лечения депрессивной фазы заболевания. У пациентов с биполярным расстройством I типа депрессии встречается в три раза чаще мании, тогда как при биполярном расстройстве II типа относительный риск депрессии превышает относительный риск мании в 37 раз. Специфической группой препаратов для лечения БАР являются нормотимики. Современные рекомендации по терапии биполярной депрессии называют литий как основной препарат при лечении биполярной фазы любой полярности. Оптимальной считается доза лития, достаточная для поддержания его в крови в пределах 0,6-0,8 ммоль/л [14].
Антидепрессанты добавляют к основной терапии в случае ее недостаточной эффективности или значительной тяжести депрессии, когда немедленное купирование суицидальных намерений становится жизненно важно. Многие исследователи указывают на ингибиторы МАО (моклобемид и пиразидол) как на адекватный выбор при лечении биполярной депрессии [13]. Эти препараты  наиболее эффективны и при лечении атипичной депрессии.


Лечение маний при биполярных аффективных расстройствах
Пациенты с острой манией нуждаются в неотложной госпитализации. Медикаментозная терапия состоит из двух компонентов. Назначение нормотимиков (лития, вальпроата натрия, карбамазепина). Лития карбонат назначают 750-1500 мг/сут внутрь в 2-3 приема или одного приема на ночь. Дозу повышают на 250-500 мг. в день в зависимости от концентрации в сыворотке крови, которая измеряется через 12 часов после введения. Терапевтическая концентрация при острой мании находится в интервале 0,8-1,4 ммоль/л. Вальпроат натрия при остром маниакальном состоянии назначают 400-500 мг/сут внутрь в 2 приема. В сравнительных исследованиях отмечено, что депакин-хроно уменьшает тяжесть мании более эффективно, чем литий, при лучшей его переносимости. Доза карбамазепина подбирается с учетом, как терапевтического эффекта, так и опасности развития  побочных эффектов, в дозе 200-400 мг/сут. внутрь в 2 приема.
Антипсихотические средства и/или бензодиазепины. Диазепам 10-20 мг внутрь однократно, затем по необходимости повторять через 2-6 ч, не превышая суточной дозы 120 мг. Оланзапин 10-20 мг внутрь на ночь. Галоперидол 5-10 мг внутрь однократно, или 5-10 мг в/м, при необходимости дозу повторить через 15-30 мин (максимальная суточная доза 50 мг).

Лечение биполярного аффективного расстройства с частыми фазами и смешанных состояний
Биполярное расстройство с частыми фазами трудно поддается лечению и сопровождается высоким риском суицида. Мания с частой сменой фаз составляет от 13 до 20% всех случаев БАР. Частые фазы относительно резистентны к лечению литием. Walden J. & all [15] установили, что у 72-82% больных с частыми фазами отмечалась низкая эффективность профилактического лечения литием. Вместе с тем, Okuma [14] обнаружил, что литий и карбамазепин оказывали неблагоприятное действие на больных с БАР с частыми эпизодами и затяжными рекуррентными эпизодами в анамнезе.
Депакин-хроно у пациентов со смешанной манией оказался значительно эффективнее лития, полностью купировал симптомы у 80% пациентов со смешанной манией [16]. Ламотриджин обладает экстренным и продолжительным действиями, как стабилизатор настроение у терапевтически резистентных больных с частыми фазами и без таковых [17].

Противорецидивная терапия при БАР
Поддерживающая и профилактическая терапия стабилизаторами настроения благоприятно влияет на течение БАР. Вальпроаты также эффективны для профилактики рецидива, как и литий. Карбамазепин в качестве монотерапии менее эффективен, чем литий. Ламотриджин более эффективен при депрессии, чем при мании при длительном назначении (Goodwin, 2003).

 

ВЫВОДЫ

  1. По прогнозам ВОЗ в XXI в. психические заболевания будут среди «лидеров» причин инвалидизации населения планеты, их доля среди всех заболеваний достигнет к 2020г. 50%; депрессии будут занимать 2-е место в мире (после ИБС) по частоте инвалидизации.
  2. Доманифестные признаки биполярного расстройства часто проявляются в форме многочисленных симптомов терапевтических, хирургических, неврологических, кожных и других заболеваний.
  3. Необходимо обратить внимание интернистов всех специальностей к проблеме депрессивных расстройств, т.к. несвоевременная диагностика, лечебная тактика ведёт к дальнейшему развитию заболевания, инвалидизации значительной части населения, росту  суицидальной активности в стране.
  4. Проблема БАР может коснуться и Вооруженных Сил в связи с планируемым увеличением срока службы офицерскому составу, прапорщикам, а также переходом армии на контрактный набор военнослужащих рядового состава.

 

 

Литература

  1. Клиническая психиатрия /Бачериков Н.Е., Михайлова К.В., Гавенко В.Л. и др. – К.:Здоровья, 1989. – 512 с.
  2. Тополянский В.Д. Психосоматические расстройства /В.Д.Тополянский, М.В. Струковская. – М.: Медицина. 1996. – 384 с.
  3. Новые подходы к лечению депрессий при аффективных расстройствах биполярного типа /М.А. Морозова //Психиатрия и психофармакотерапия – 2001. - Т.3, №1. – С.9-12.
  4. Руководство по психиатрии: В 2-х т. Т.1/ А.С.Тиганов, А.В.Снежневский, Д.Д.Орловская и др.; под ред. А.С.Тиганова. – М.: Медицина, 1999.–712 с.
  5. А. Краус. Новые психопатологические концепции личности больных маниакально-депрессивным психозом. Лекция /А.Краус //Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 1996, №6. – С.70-76.
  6. S.V.Parikh. Affective disorders. /S.V.Parikh, R.W.Lam  // Psychiat. Clin. N. Amer. – 2001. – Vol.35, № 2. – Р.110-115.
  7. K. Leonhard. Aufteilung der endogenen Psychosen /K. Leonhard. – Berlin: Acad. Verlag, 1980. – 342 s.
  8. J. Angst. The course of affective disorders. II Typology of bipolar manic-depressive illness / J. Angst // Arch. Psychiat. Nervenkr. – 1978. – Vol. 226. – P.65-76.
  9. L. Dunner. Clinical factors in lithium carbonate prophylaxis failure /L. Dunner, R.R.Fieve // Archives of General Psychiatry. – 1974. – Vol. 30. – Р.229-233.
  10. H.S. Akiskal. Diagnosis and treatment of affective disorders /H.S. Akiskal // Psychiat. Clin. N. Amer. – 1983. – Vol.6, № 1. – Р.210-215.
  11. K. Kramlinger. Ultra-rapid and ultradian cycling in bipolar affective illness /K. Kramlinger, R.Post // British Journal of Psychiatry. – 1996. – Vol. 168. - P. 314-323.
  12. G.M. Goodwin. Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: recommendation from the British Association for Psychopharmacology / G.M. Goodwin // Journal of Psychopharmacology – 2003. – Vol. 17(2). – P.149-173.
  13. T. Okuma. Effect of carbamazepine and lithium on the affective disorder / T. Okuma // Neuropsychobiology. – 1993. – Vol.27. – P138-145.
  14. C.Vocisano. Demographic? Family history, premorbid functioning, developmental characteristic, and course of patients with deteriorated affective disorder /C. Vocisano, D.N. Klein, R.S.E. Keefe et al. // American Journal of Psychiatry. – 1996. – Vol.153. – P.248-255.
  15. R. Post Conditioning and sensitization in the longitudinal course of affective disorder / Post R., Rubinow D.R., Ballinger J.C.//British Journal of Psychiatry. – 1986. Vol.149. – P.191-201.
  16.  J. Walden. An open longitudinal study of patients with bipolarrapid cycling treated lithium or lamotridgine for mood stabilization / Walden J., Schaerer S., Grunze.Н // Bipolar disorder. – 2000, № 2.
  17.  M.S. Bauer. Multisite date reanalysis of the validity of rapid-cycling as a modifier for bipolar disorder in DSM-IV / Bauer M.S., Calabrese J., Dunner D.L. et al // American Journal of Psychiatry. – 1994. – Vol. 151. – P.506-515.

 

БІПОЛЯРНІ АФЕКТИВНІ РОЗЛАДИ.
КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ
Ю.Н. Астапов, О.Г.Сыропятов

Резюме. В статтірозглядаються клінічніпрояви, діагностика та лікування біполярного афективного розладу(БАР). Окремонаведеніпитання лікування БАР зрізноманітними фазами, веденяхворихзподвійним діагнозом та протирецидивне лікування.
Ключові слова. біполярний афективний розлад, манія, депресія, антидепресанти, стабілізатори настрою.

 

BIPOLAR AFFECTIVE DISORDER. CLINIC, DIAGNOSTICS AND TREATMENT
YU.M.Astapov, O.G.Syropyatoff

Summary.Сlinical attributes, diagnostics and treatment of bipolar affective disorders are considered. Questions of treatment the BAD with depressive, manic, frequent/mixed affective phases, conducting patients with the double diagnosis and long-termtreatment are separately stated.
Key words.bipolar affective disorder, mania, depression, antidepressants, stabilizers of mood.

Состояние заболеваемости невротическими расстройствами военнослужащих срочной службы в Украине
(Клинико-эпидемиологическое исследование)
Ю.Н. Астапов.
Главный военный клинический госпиталь МО Украины

Кафедра психотерапии ХМАПО

Стан захворюваності на невротичні розлади військовослужбовців строкової служби в У країні (клініко-епідеміологічне дослідження)

Ключевые слова: невротические расстройства, клиника, эпидемиология, военнослужащие.

УДК: 616.8. – 036,22:355

Резюме.

Розглянуті питання епідеміології та клініки сучасних невротичних розладів у військослужбовців строкової служби в Україні.

Резюме.

Рассмотрены вопросы эпидемиологии и клиники невротических расстройств в современных условиях у военнослужащих срочной службы в Украине.

The questions of epidemiology and clinic of nervous disorders at the modern conditions of the millitary-men of urqent servis in Ukraine had been looked through.

Анализ эпидемиологической ситуации в Украине и в странах СНГ свидетельствует об ухудшении психического здоровья населения. На протяжении последних лет неуклонно растут заболеваемость психическими расстройствами и их распространенность [3, 5].
Обращает на себя внимание тот факт, что заболеваемость психическими расстройствами различна среди разных возрастных групп: показатель заболеваемости значительно выше среди подростков (29,02 на 10000 населения в диспансерной группе и 49,8 на 10000 с учетом консультативной группы), чем среди взрослого населения в целом (13,66 на 10000 населения и 26,3 на 10000 с консультативной группой) [5].
Данная проблема является особенно актуальной для Вооруженных Сил, т. к. подростковая группа мужского населения составляет призывной контингент на срочную военную службу. Многолетний опыт работы военных и гражданских врачей показывает, что психические заболевания являются причиной увольнения и основанием для признания негодными к воинской службе около 40% призывников и солдат [4,5].
По мнению большинства исследователей [1-6, 8, 11], пограничные психические расстройства занимают ведущее место среди различных форм психической патологии у юношей и подростков старшего возраста.
В настоящее время нет достаточно полных данных о распространённости и особенностях психических нарушений среди военнослужащих. На основании имеющихся работ сложно составить единое впечатление об их структуре, частоте, причинах и условиях возникновения у призывников и солдат. В литературе отсутствуют точные критерии годности к военной службе, что создаёт трудности в работе экспертных комиссий, особенно при экспертизе пограничных состояний [4, 6-10]. Многими авторами пограничные состояния относятся к самым распространённым психическим заболеваниям в условиях военной службы [7-10.]. Отмечается специфичность психотравмирующей ситуации, складывающейся в армейских условиях и являющейся типичной для них: необходимость приспосабливаться к новым, непривычным условиям субординации, значительным физическим, психоэмоциональным нагрузкам и т.д., что приводит к нарушению адаптационных возможностей, декомпенсации имеющейся личностной патологии [4, 7-10]. Преобладание личностной патологии в структуре психогений отмечается как у призывников, так и у солдат, признанных негодными к службе [4, 6, 7-11].
До настоящего времени не проводилось специальных сравнительных эпидемиологических обследований призывников и солдат из различных регионов, а также сравнительного анализа синдромальной структуры в рамках отдельных нозологических единиц.
По данным В.А.Пищикова с соавт. [5], увеличение распространенности психических заболеваний среди подростков происходит в основном за счет умственной отсталости и непсихотической группы психических заболеваний. По исследованиям С.Ю.Палатова [4], наблюдается ежегодное увеличение распространённости психической заболеваемости среди солдат, которое происходит из-за роста пограничных  расстройств, в то время как показатели эндогенных заболеваний остаются относительно стабильными.
При анализе заболеваемости психическими расстройствами среди военнослужащих срочной службы, проведенными в клинике психиатрии Главного Военного Клинического Госпиталя (ГВКГ) МО Украины, было выявлено, что в структуре психической патологии доминируют невротические расстройства, которые составляют 63,4% (по усредненным данным за 5 лет, с 1994-1998гг., проведён анализ 2110 историй болезней) (см. табл. 1). Анализ заболеваемости по годам показал рост численности больных невротическими нарушениями среди солдат с 61,7%, от всех больных данной категории, в 1994 г. до 70,2% в 1998 г.
Анализируя количественные соотношения поступивших на лечение  с невротическими расстройствами за пятилетний период можно отметить, что военнослужащие, призванные из городов, преобладают над призванными из сельских регионов и составляют: в 1994 г. – 70,6%, в 1995 г. – 68,6%, в 1996 г. – 63,2%, в 1997 г. –67,4%, в 1998 г. – 57,8%. Хотя доля призванных из городов в течение 5-и лет уменьшилась с 70,6% в 1994 г. до 57,8% в 1998 г., но остаётся доминирующей. Установлено следующее соотношение исходов лечения, (то есть выписанных в часть для продолжения службы и уволенных из Вооруженных Сил): лица, призванные на службу из сельских регионов дают больший процент увольняемости по классу невротических расстройств и по сравнению с призванными из городов и составляют: в1994 г. –66,3%,  в 1995 г. –60,7%, в 1996 г. – 49,4%, в 1997 г. –34,9%, в 1998 г. –40,2%; показатели увольняемости солдат из городов соответственно составили: в 1994 г. - 65,8%, в 1995 г. –59,8%, в 1996 г. –42,4%, в 1997 г. – 34,4%, в 1998 г. –32,2%.
Обращает на себя внимание тот факт, что военнослужащие, призванные из западных регионов Украины (Львовская, Черновицкая, Житомирская, Ровенская, Волынская, Хмельницкая, Ивано-Франковская, Тернопольская, Закарпатская области) в 1994 – 1995 гг. составляли подавляющее большинство лиц с невротическими расстройствами, признанных негодными к службе, причём, в основном, за счёт, призванных из сельских регионов. В последующие годы эти показатели несколько выровнялись по сравнению с остальными областями, но остаются достаточно высокими.
Военнослужащие, уволенные из Вооружённых Сил по невротическим расстройствам, в структуре основного синдрома имели выраженные нарушения невротического уровня и определялись нами как «невротические состояния с затяжным течением». На степень выраженности симптоматики влияли личностные особенности, уровень интеллектуальных возможностей, отягощенность органической патологией и другие. Интеллектуальное снижение, инфантилизм, характерологические особенности не позволяли, в большинстве случаев, адаптироваться к условиям военной службы, воинского коллектива и вызывали дезадаптационные состояния и увольнение из армии.
Таким образом:
◘       военнослужащие с невротическими расстройствами, призванные из городов, преобладали над солдатами, призванными из сельских местностей;
◘       военнослужащие с невротическими расстройствами, призванные из сельской местности и признанные негодными к военной службе, доминировали над призванными из городов.
Анализируя структуру психопатологических синдромов у призванных из сельских регионов, отмечено, что в структуре осевого невротического синдрома часто имели место включения депрессии и тревоги. Невротические нарушения наблюдались на фоне невысокого интеллектуального и образовательного уровня. Обращает на себя внимание тот факт, что содержательная часть симптоматики психогенного заболевания часто коррелировала с культуральными традициями, в которых сформировалась личность.
Анализируя структуру психопатологических синдромов у призванных из городов отмечено, что в структуре осевого невротического синдрома часто присутствовали личностные особенности, вследствие чего обнаруживалась избирательная уязвимость в отношении психогенных воздействий военной службы, даже при хорошей или повышенной устойчивости к другим.
Таким образом, в современных условиях военнослужащие, призванные из городов, обнаруживают более высокие адаптационные возможности, имеют больший житейский опыт, мировоззрение, более гармоничную личностную структуру. Эти лица после лечения, как правило, вновь возвращаются в строй, способны адаптироваться к стрессогенным факторам, выработать новые формы реагирования и поведения.
При анализе образовательного ценза солдат, уволенных из армии по невротическим расстройствам, оказалось, что основная масса из них имели неполное среднее образование, меньше было лиц со средним специальным или техническим и меньше всего – с высшим образованием. Данные соотношения имели обратную пропорцию у военнослужащих, признанных годными к военной службе и выписанных для продолжения её.
За истекшее пятилетие отмечаются положительные тенденции в работе призывных военно-врачебных комиссий по отбору призывного контингента. Это, отразилось в уменьшении количества военнослужащих, признанных негодными к военной службе, как из сельских регионов (с 66,3% в 1994 г. до 40,2% в1998 г.) так и из городов (с 65,8% в 1994 г. до 32,2% в 1998 г.).



Однако, уровень уволенных по невротическим расстройствам по-прежнему остаётся доминирующим в структуре психической патологии военнослужащих срочной службы. Растёт доля поступивших на лечение солдат  из сельских регионов (с 29,4% в 1994 г. до 42,2% в 1998 г.).
Отбор здоровых в нервно-психическом отношении призывных контингентов  играет большую роль для предупреждения не только психогений и увольняемости по ним, но, что особенно важно, в предупреждении чрезвычайных происшествий и несчастных случаев в войсках. Основная задача по отбору таких лиц ложится на медицинские комиссии при военкоматах.
Выявлены наиболее значимые факторы риска микросоциального и биологического характера, способные привести к появлению невротических нарушений у юношей призывного возраста и солдат, которые и оказывают неблагоприятное воздействие на частоту возникновения и течение данных форм психической патологии. Такими факторами являются патология беременности и родов у матери, задержка развития, частые соматические и инфекционные болезни, травмы головы, психотравмирующая ситуация в преморбиде (неполная семья, конфликты между родителями и алкоголизм их), неправильный тип воспитания, зависимость от алкоголя. Выявление причин, способствующих возникновению психических расстройств, позволит целенаправленно и своевременно проводить медико-профилактические мероприятия среди солдат и призывников. С этой целью возможна организация специализированной службы психологической адаптации и психокоррекции для военнослужащих и призывников при совместном участии военных и гражданских служб.
Особое внимание должно быть обращено на: перенесших закрытые травмы мозга, нейроинфекции или тяжёлые соматические заболевания, так как у таких лиц гораздо легче возникают психогении. При приписке в военкоматах их необходимо тщательно обследовать  с последующим решением о годности к военной службе.
Нецелесообразно направлять лиц с невротическими жалобами, а также перенесших травмы или заболевания мозга, в подразделения, где требуется большое нервно-психическое напряжение. В работе военкоматов большое значение должно уделяться индивидуальному подходу при распределении призывников по родам войск и специальностям, что положительно сказывается на дальнейшей службе и служит мощным адаптационным фактором.

Литература:

  1. Гурьева В.А., Гиндикин В.Я. Юношеские психопатии и алкоголизм. – М.: Медицина, 1980. – 271с.
  2. Жариков Н.М. Эпидемиологические исследования в психиатрии. – М.: Медицина, 1977. - 168с.
  3. Жариков Н.М., Иванова А.Е., Киселев А.С., Яцкова Л.П. Психическое здоровье населения. – Владивосток, 1993. – 145 с.
  4. Палатов С.Ю. Психические расстройства у призывников и солдат (клинико-эпидемиологическое исследование). – Журнал неврологии и психиатрии. – 1999. – т.99. –№ 8. –С. 16-20.
  5. Пищиков В.А., Чуприков А.П., Квасневский А.Л., Куколенко Н.В. Состояние психиатрической  помощи в Украине. – Российский психиатрический журнал. – 1998. – № 4. – С. 51-54.
  6. Роботкин О.С. Клинико-эпидемиологические и врачебно-экспертные особенности нервно-психической заболеваемости призывных контингентов. – ВМЖ. – 1999. – т.СССХХ, № 1, с. 17-20.
  7. Романенко А.А. Диагностика психопатий во время военно-психиатрической экспертизы. Российский психиатрический журнал, №6, 1999 г., с.4-7.
  8. Семичев С.Б. Предболезненные психические расстройства. – Л.: Медицина, 1987. – 183 с.
  9. Тимофеев Н.Н. Военно-врачебная экспертиза нервно-психических заболеваний. – Л.: Медицина, 1957.- 125 с.
  10. Тимофеев Н.Н. Современные вопросы военной психиатрии: Труды ВМА им. Кирова. – Л, 1962. – Вып.144. – С. 119-127.
  11. Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства. – М: Медицина, 1987. - 304 с.

 

 

 

 Таблица 1

Распределение психической патологии среди военнослужащих срочной службы  Вооруженных Сил Украины, по данным психиатрического отделения ГВКГ, в период с 1994 по 1998 гг.

 

Диагноз

Рубрики по МКБ - Х

Усреднённые данные в % за 5 лет

Олигофрении

F-7

6,6

Психопатии

F-60, F-61

5,7

Патохарактерологическое pазвитие личности

F-62

5,0

Невроз и невротическое развитие личности

F-40.1, F-43.2, F-44, F-45,
F-48, F-48,9

63,4

Эпилепсия

--

--

Резидуально-органическое поражение ЦНС

F-06.3, F-06.6

8,8

Шизофрения

F-20, F-21,
F-22, F-23,
F-25

2,5

Маниакально-депрессивный психоз

F-31

0,8

Прочие болезни

 

7,2

Вопросы психотерапии и психопрофилактики невротических расстройств у военнослужащих срочной службы вооруженных сил Украины
Ю.Н. Астапов.
Главный военный клинический госпиталь МО Украины
Питання психотерапії і психопрофілактики невротичних розладів військовослужбовців строкової служби Збройних Сил Україні

Ключевые слова: невротические расстройства, психотерапия, психопрофилактика, военнослужащие.

УДК: 616.8. – 036,22:355

Резюме.
Розглянуті питання клінічних проявлень,  основні тенденції психотерапії та психопрофилатики реакцій дезадаптації і невротичних розладів у військослужбовців строкової служби України.

Резюме.
Рассмотрены вопросы клинических проявлений, основные тенденции психотерапии и психопрофилактики невротических расстройств в современных условиях у военнослужащих срочной службы в Украине.

The questions of clinic of nervous disorders at the modern conditions of the military-men of urgent service in Ukraine had been looked through.

Военно-медицинская служба традиционно и успешно решала и решает задачи лечения и реабилитации военнослужащих. К работе же в условиях резкого всплеска социально обусловленных психических расстройств, когда необходимы новые нетрадиционные подходы, с привлечением различных нередко разобщенных структур, методов психопрофилактики и психокоррекции, она оказалась не вполне готова.[4, 8-13]
Современные проблемы комплектования армии и флота обусловлены дефицитом призывного ресурса, ущербностью социально – экономических и морально – психологических аспектов подготовки и прохождения воинской службы, а также высокими требованиями к физическому, интеллектуальному развитию и состоянию здоровья военнослужащих, осваивающих новейшую боевую технику и вооружение.
Проблема пограничных нервно-психических расстройств является одной из особенно актуальных для Вооруженных Сил Украины. Не все  люди  призывного возраста оказываются способны адаптироваться к условиям военной службы. Многолетний опыт работы  медицинской службы показывает, что психические расстройства являются причиной увольнения и основанием для признания негодными к воинской службе около 40% призывников и солдат [11, 13].
По данным литературы [1-6,19,18] пограничные психические нарушения занимают ведущее место среди различных форм психической патологии у юношей и подростков. Обоснованное выделение новых классов предболезненных состояний в виде психоадаптационных состояний – психодезадаптационных состояний открывает широкие возможности их направленного предупреждения, при этом снижается уровень дихотомического деления между психическим здоровьем и болезнью. Появляются предпосылки углублённого рассмотрения групп риска, составляющих важнейший раздел превентивной психиатрии, что особенно актуально для военной психиатрии [1-3, 10 -12, 15 –17, 19].
Эпидемиологические данные заболеваемости невротическими расстройствами призывного контингента Украины (состояние психического здоровья призывников); а также рост численности, госпитализированных военнослужащих с невротическими проявлениями (по данным анализа поступивших в психиатрическое отделение ГВКГ МО Украины солдат срочной службы за последние 5 лет) подтверждают актуальность и значимость дифференциации уровней психической дезадаптации с целью эффективной психопрофилактической и психокоррекционной работы на различных уровнях и в различных звеньях.
При анализе заболеваемости психическими расстройствами среди военнослужащих срочной службы, проведенными в клинике психиатрии Главного Военного Клинического Госпиталя (ГВКГ) МО Украины, было выявлено, что в структуре психической патологии доминируют невротические расстройства, которые составляют 63,4% (по усредненным данным за 5 лет, с 1994-1998гг., проведён анализ 2110 историй болезней).
Высокая частота невротических расстройств у солдат обусловлена  специфическим воздействием армейских условий, являющихся мощным психотравмирующим фактором, который приводит к формированию данной патологии или декомпенсации ранее имевшихся расстройств [4,8 –13,16 - 19].
Анализ заболеваемости по годам показал рост численности больных невротическими расстройствами среди военнослужащих срочной службы, с 61,7%, от всех больных данной категории  по классу психических заболеваний в 1994 году, до 70,2% в 1998 году.
Анализируя количественные соотношения, поступивших на лечение солдат с невротическими расстройствами (в течение 5-и лет), можно отметить, что военнослужащие, призванные из городов преобладают над призванными из сельских регионов и составляют: в 1994 г. – 70,6%, в 1995 г. – 68,6%, в 1996 г. – 63,2%, в 1997 г. –67,4%, в 1998 г. – 57,8%. В то же время можно отметить, что доля, призванных из городов в течение 5-и лет уменьшилась с 70,6% в 1994 году до 57,8% в 1998 году, хотя и остаётся доминирующей. Соответственно возросла доля, поступивших солдат с невротическими расстройствами, призванными из сельских регионов с 29,4% в 1994 году до 42,2% в 1988 году.

Cоотношения исходов лечения, т. е. выписанных в часть для продолжения службы и уволенных из Вооружённых Сил имеют следующие закономерности: лица, призванные на службу из сельских регионов дают больший процент увольняемости по классу невротических расстройств, по сравнению с призванными из городов и составляют: в1994 г. – 66,3%,  в 1995 г. – 60,7%, в 1996 г. – 49,4%, в 1997 г. –34,9%, в 1998 г. – 40,2%; показатели увольняемости солдат из городов соответственно составили: в 1994 году - 65,8%, в 1995 году –59,8%, в 1996 году –42,4%, в 1997 году – 34,4%, в 1998 году –32,2%.

В структуре жалоб у призванных из сельских регионов в 80% превалировали: «тоска по дому», «нарушения сна», «неспособность адаптации в воинском коллективе», «плохое настроение», «слабость», «постоянные конфликты с сослуживцами». У  призванных из городов доминировала следующая последовательность жалоб: «поверхностный сон», «постоянные конфликты с сослуживцами», «слабость», «утомляемость», «раздражительность», «тоска по дому», «плохое настроение».
В анамнезе у поступивших с невротическими расстройствами было выявлено:

  • семейное неблагополучие (70%),
  • алкоголизация родителей (65%),
  • низкий общеобразовательный уровень (82%),
  • асоциальное поведение до призыва (9%).

Анализируя структуру психопатологических синдромов, военнослужащих, призванных из сельских регионов и уволенных из Вооружённых Сил, было отмечено, что в структуре осевого невротического синдрома достаточно часто имел место и тесно переплетался с ним невысокий интеллектуальный, образовательный уровень, склонность к депрессии и тревоге. Анализ структуры психопатологических синдромов у солдат, призванных из городов и уволенных из армии показал, большую выраженность характерологических особенностей в структуре осевого невротического синдрома, вследствие чего обнаруживалась избирательная уязвимость в отношении психогенных воздействий воинской службы, даже при хорошей или повышенной устойчивости к другим.
При анализе образовательного ценза солдат, уволенных из Вооруженных Сил по невротическим расстройствам, оказалось, что основная масса из них имели неполное среднее и среднее образование, меньше было лиц со средним специальным или техническим и меньше всего – с высшим  образованием. Данные соотношения имели обратную пропорцию у военнослужащих, признанных годными к службе и выписанных для продолжения её.
Специфическим для военной службы и наиболее частым проявлением невротических расстройств в современных условиях являются ситуационно-обусловленные реакции дезадаптации. [1-3, 8 – 16, 19]
На основании исследований, проведённых в клинике психиатрии ГВКГ МО, военнослужащие, поступившие на лечение и обследование, с невротической симптоматикой составляли довольно значительную, неоднородную группу. Предварительный диагноз, по оценке  психического статуса при поступлении, экспериментально-психологическом исследовании (MMPI, цветового теста Люшера, теста Спилбергера – Ханина, теста САН и уровня субъективного  контроля) их определялся как: «ситуационные невротические реакции», «невротические реакции периода адаптации», «ситуационные реакции у акцентуированной личности», «патохарактерологические реакции", «невротические состояния» и т.д.
Уровень реакций психической дезадаптации по своей структуре и психопатологической симптоматике, в большинстве случаев, проявлялся отдельными клиническими симптомами: нестабильными, фрагментарными, малодифференцированными, недостаточно очерченными, имеющими незавершённость и носящими кратковременный характер.  Лиц данной группы объединяло наличие таких невротических проявлений, как повышенная утомляемость и раздражительность, эмоциональная напряжённость и лабильность, аффективные расстройства, нарушения ночного сна, вегетативные дисфункции. Указанные нарушения имели свою динамику, они не возникали одномоментно и формировались в тесной связи с вызвавшими их стрессогенными факторами. С точки зрения синдромогенеза данную группу непатологических и доболезненных невротических проявлений определяли наименее сложные по структуре неспецифические общеневротические расстройства. Отличительной особенностью этих расстройств являлось критическое отношение к ним, возможность достаточно быстрой и полной коррекции их. [7,10].
За истекшее пятилетие отмечаются положительные тенденции в работе призывных военно-врачебных комиссий по более тщательному отбору призывного контингента на военную службу. Это, прежде всего, нашло отражение в уменьшении численности солдат, признанных негодными к военной службе, призванных как из сельских регионов (с 66,3% в 1994 г. до 40,2% в1998 г.) так и из городов (с 65,8% в 1994 г. до 32,2% в 1998 г.).
Однако, несмотря на уменьшение увольняемости по невротическим расстройствам, по прежнему уровень уволенных по ним остаётся доминирующим над всей психической патологией военнослужащих срочной службы. Растёт, доля поступивших на стационарное лечение с данной патологией из сельских регионов (с 29,4% в 1994 году до 42,2% в 1998 году.
Отбор здоровых в нервно-психическом отношении контингентов при призыве имеет большое значение для предупреждения не только невротических расстройств и  увольняемости по данному заболеванию, но, что особенно важно в предупреждении чрезвычайных происшествий и несчастных случаев в войсках. Основная задача по отбору таких лиц ложится на медицинские комиссии при военкоматах. [8 –13].
Выявлены наиболее значимые факторы риска микросоциального и биологического характера, способные привести к появлению невротических, личностных расстройств у юношей призывного возраста и солдат. Такими факторами являются патология беременности и родов у матери, задержка развития, частые соматические и инфекционные болезни, травмы головы, психотравмирующая ситуация в преморбиде (неполная семья, конфликты между родителями и алкоголизм их), а также неправильный тип воспитания, зависимость от алкоголя. Влияние этих факторов в достаточной степени прослеживается у солдат с пограничной психической патологией.
Выявление перечисленных факторов позволяет целенаправленно и своевременно проводить медико-профилактические мероприятия среди солдат и призывников. С этой целью возможна организация специализированной службы психологической адаптации и психокоррекции для солдат и призывников при совместном участии военных и гражданских служб. [10]
Основным звеном проведения психопрофилактических мероприятий следует считать – войсковое. Действенность предпринимаемых именно на этом этапе может смягчить и негативное влияние некоторых недостатков комплектования вооруженных сил.
Психогигиенические мероприятия, однако, могут быть эффективными лишь тогда, когда они имеют психопрофилактическую направленность  (ориентированы на предупреждение психических расстройств). Именно психопрофилактическая работа должна стать основным направлением деятельности кабинетов медико-психологической коррекции госпиталей оперативного командования, главного военного клинического госпиталя. Профилактика психогений в армейских условиях  должна предусматривать выявление лиц предрасположенных к формированию неадекватных отношений личности, так и с уже сформированными, препятствующими адаптации отношениями. Психологический тренинг, направленный на предварительное ознакомление с трудностями среды обитания, переформирование адаптационно неблагоприятных отношений личности в адаптивные и на развитие объективности и продуктивности познавательной деятельности является достаточно надежным и эффективным. [6, 7, 10]
Таким образом, уже на войсковом этапе  формы и методы проведения психопрофилактической работы должны быть существенно видоизменены. Сам термин «нервно-психическая неустойчивость», практически стал в военной медицине синонимом понятия «психическое заболевание». Более 20 лет психопрофилактические мероприятия в Вооруженных Силах были ориентированы на выявление и предупреждение состояний так называемой «нервно-психической неустойчивости».  При этом ни один военнослужащий, находившийся под динамическим наблюдением медицинской службы не состоял и не состоит на учете в органах МОЗ Украины. Психически здоровые люди, находившиеся в специфических условиях военной службы под наблюдением в связи с «нервно-психической неустойчивостью» становились, в своем подавляющем большинстве, «устойчивыми» после увольнения. Это явилось, как мы полагаем, следствием переоценки значимости медицинской (клинической) «составляющей» психического здоровья военнослужащих и недооценки влияния социальных факторов. [4, 10]
Сущность нового подхода к выявлению состояний социально-психологической дезадаптации (в то числе и «нервно-психической неустойчивости») заключается в необходимости совмещения медицинской и социальной (основанной на изучении военно-профессиональной деятельности) оценок при изучении психического здоровья военнослужащих. Такое совмещение, позволяет выявить не только те или иные болезненные проявления, но и нарушения адаптации военнослужащих к военной службе. Это представляется особенно важным, так как именно расстройства адаптации у психически здоровых людей чаще всего являются причиной различных чрезвычайных происшествий в Вооруженных Силах. [10,13] Исходя из этого, задачи психопрофилактики и психогигиены в войсках сводятся к следующему:

  • предупреждение призыва в Вооруженные Силы лиц, негодных к военной службе по состоянию нервно- психического здоровья,
  • изучение прибывающего в войсковую часть молодого пополнения с целью раннего выявления лиц с нервно-психической патологией,
  • учет, наблюдение и амбулаторное лечение военнослужащих, имеющих не резко выраженные расстройства нервной системы,
  • разработка рекомендаций командованию по рациональному трудоустройству и выбору род войск для военнослужащих с личностными особенностями и учетом состояния их нервно-психического здоровья,
  • разработка рекомендаций по планомерному распределению физических и психических нагрузок и по повышению их трудо- и боеспособности,
  • предупреждение чрезмерных эмоциональных нагрузок,
  • разработка и проведение общегигиенических мероприятий, имеющих непосредственное психопрофилактическое значение (условия военного труда и быта, режим отдыха, питания и т.д.),
  • санитарное просвещение офицеров, старшин, сержантов по вопросам психогигиены и смежным разделам военной и медицинской психологии.

Своевременное выявление нервно – психических заболеваний при постановке граждан на воинский учет, оздоровление их до призыва и распределение по родам войск с учётом нервно – психического статуса следует считать  одной из основных задач изучения и подготовки юношей к предстоящей военной службе.

Литература:

  1. Александровский Ю. А. Социально-стрессовые расстройства. Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В М. Бехтерева, СПб., 1992-С. 5-11.
  2. Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства. Ростов на Дону, Феникс, 1997 г.-576 с.
  3. Александровский Ю.А. Современные подходы к пониманию пограничных психических расстройств.      Международный медицинский журнал №1, том 6, 2000г. С.-30-32.
  4. Вахов В.П., Уточнение понятий психической адаптации и дезадаптации в условиях регулярной активной психопрофилактики.
  5. Российский психиатрический журнал, №1, 1997г., с.32-35.
  6. Жариков Н.М., Иванова А.Е., Киселев А.С., Яцкова Л.П. Психическое здоровье населения. – Владивосток, 1993. – 145 с.
  7. Карвасарский Б.Д. Неврозы./Руководство для врачей/. М.: Медицина, 1990.- С.576.
  8. Карвасарский Б.Д. (общая редакция). Психотерапевтическая энциклопедия – СПб.: ЗАО «Издательство «Питер», 1999 –752 с.
  9. Куликов В.В., Тарасов А.А., Чернов О.Э., Работкин О.С. Клинико-эпидемиологические и врачебно-экспертные особенности нервно-психической заболеваемости призывных контингентов.     Военно-медицинский журнал, № 9, 1999г., 9-12 с.
  10. Кутько И. И..Долганов А. И.  Характеристика социально-психологических факторов формирования невротических расстройств. Военно-медицинский журнал, № 1, 1999, с.17-20.
  11. Литвищенко Ю.Ф., Психогенные расстройства юношеского возраста у военнослужащих.   “Современные подходы к диагностике и лечению нервных и          психических заболеваний”, 14-16.06.2000г., Санкт-Петербург, с.-598, (с.14-18).
  12. Палатов С.Ю. Психические расстройства у призывников и солдат (клинико-эпидемиологическое исследование). – Журнал неврологии и психиатрии. – 1999. – т.99. –№ 8. –С. 16-20.
  13. Плотникова А. Г., Гахов А. М., Коваленко В. В. Анализ психоневрологической заболеваемости военнослужащих срочной службы. Архів психіатрії, вип. 9 , Київ, 1995, С.-171-172
  14. Роботкин О.С. Клинико-эпидемиологические и врачебно-экспертные особенности нервно-психической заболеваемости призывных контингентов. – ВМЖ. –1999.–т.СССХХ, №1, с.17-20.
  15. Семичев С.Б. Предболезненные психические расстройства. – Л.: Медицина, 1987. – 183 с.
  16. Семке В.Я. К поиску новых парадигм превентивной психиатрии: решение проблемы на рубеже веков.   Российский психиатрический журнал, № 6, 1999, с. 4-7
  17. Снедков Е.В., Нечипоренко В.В. Динамический диагноз - адекватный подход к диагностике транзиторных личностных расстройств                          Тез. Доклад Всеармейской научно-практической конференции,     М, 1992,-С. 351-353.
  18. Тимофеев Н.Н. Современные вопросы военной психиатрии: Труды ВМА им. Кирова. – Л, 1962. – Вып.144. – С. 119-127.
  19. Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства. – М: Медицина, 1987. - 304 с.
  20. С. Х. Уразов, И. В. Дворовских  Ситуационные реакции дезадаптации у военнослужащих срочной службы
  21. Социальная и клиническая психиатрия, № 2 1998. С.-25-30

Клиника и распространенность невротических расстройств у военнослужащих срочной службы вооруженных сил Украины

Б. В. Михайлов, Ю.Н. Астапов.
Главный военный клинический госпиталь МО Украины

Кафедра психотерапии ХМАПО

 Клініка та розповсюдженість невротичних розладів у військовослужбовців строкової служби Збройних Сил Україні


Ключевые слова: невротические расстройства, клиника, военнослужащие.
УДК: 616.8. – 036,22:355

Резюме.
Розглянуті питання феноменології і розповсюдженості клінічних та доклінічних форм сучасних невротичних розладів у військовослужбовців строкової служби в Україні.

Резюме.
Рассмотрены вопросы феноменологии и  распространенности клинических и доклинических форм невротических расстройств в современных условиях у военнослужащих срочной службы  Украине.

             
The questions of clinic of nervous disorders at the modern conditions of the millitary-men of urqent servis in Ukraine had been looked through.

По данным эпидемиологических исследований, в Украине и в странах СНГ на протяжении последнего десятилетия наблюдается рост заболеваемости и распространенности психических расстройств [1-3, 6, 9].
При этом наблюдается феномен «омоложения» заболеваемости психической патологией. Показатель заболеваемости значительно выше среди подростков (29,02 на 10000  в диспансерной группе и 49,8 на 10000 с учетом консультативной группы), в то время как среди взрослого населения в целом (13,66 на 10000 населения и 26,3 на 10000 с консультативной группой) [8].
Особенно значимой, в связи с этим, для Вооруженных Сил является именно подростковая группа мужского населения, которая и составляет призывной контингент на срочную военную службу. Данная проблема, наряду с медицинской, имеет и общегосударственную значимость, так как психические заболевания являются причиной увольнения и основанием для признания негодными к воинской службе до 40% призывников и солдат [7,8,17].
В структуре патологии психической сферы у юношей и подростков старшего возраста пограничные психические расстройства занимают ведущее место [4-10,11,14,17].
До настоящего времени в литературе отсутствуют точные критерии годности к военной службе, что создает трудности в работе экспертных комиссий особенно при экспертизе так называемых пограничных расстройств психической сферы [7, 9-13]. При этом констатируется особая специфичность психогенных ситуаций, складывающихся в армейских условиях: необходимость приспосабливаться к новым, непривычным условиям службы, дисциплины, субординации, значительным физическим, психоэмоциональным нагрузкам и т.д., что приводит к нарушению адаптационных возможностей, в том числе декомпенсации латентной преморбидной акцентуации [7, 10-13].
При анализе заболеваемости психическими расстройствами среди военнослужащих срочной службы, проведенными в клинике психиатрии Главного Военного Клинического Госпиталя (ГВКГ) МО Украины, было выявлено, что в структуре психической патологии доминируют невротические расстройства, которые составляют 63,4% (по усредненным данным за 5 лет, с 1994-1998гг., проведён анализ 2110 историй болезней). Анализ заболеваемости по годам показал рост численности больных невротическими нарушениями среди солдат с 61,7%, от всех больных данной категории, в 1994 г. до 70,2% в 1998 г.
Анализируя количественные соотношения поступивших на лечение  с невротическими расстройствами за пятилетний период можно отметить, что военнослужащие, призванные из городов, преобладают над призванными из сельских регионов и составляют: в 1994 г. – 70,6%, в 1995 г. – 68,6%, в 1996 г. – 63,2%, в 1997 г. –67,4%, в 1998 г. – 57,8%. Хотя доля призванных из городов в течение 5-и лет уменьшилась с 70,6% в 1994 г. до 57,8% в 1998 г., но остаётся доминирующей. Установлено следующее соотношение исходов лечения, (то есть выписанных в часть для продолжения службы и уволенных из Вооруженных Сил): лица, призванные на службу из сельских регионов дают больший процент увольняемости по классу невротических расстройств и по сравнению с призванными из городов и составляют: в1994 г. –66,3%,  в 1995 г. –60,7%, в 1996 г. – 49,4%, в 1997 г. –34,9%, в 1998 г. –40,2%; показатели увольняемости солдат из городов соответственно составили: в 1994 г. - 65,8%, в 1995 г. –59,8%, в 1996 г. –42,4%, в 1997 г. – 34,4%, в 1998 г. –32,2%.
Анализ, психопатологической структуры  невротических расстройств в зависимости от региона проживания военнослужащих, позволил выделить следующие закономерности. Военнослужащие, проживающие до призыва в армию в сельских регионах и в основном в западных областях Украины, наряду с основными невротическими синдромами обнаруживали признаки психофизического недоразвития, инфантилизм, интеллектуально-мнестическое снижение по сравнению со сверстниками, призванными из городов и восточных регионов. Однако в структуре основного невротического синдрома у последних имели место более выраженные поведенческие отклонения, вследствие чего обнаруживалась избирательная уязвимость в отношении психогенных воздействий воинской службы, даже при хорошей или повышенной устойчивости к другим.
В целом, можно отметить, что клиническая картина невротических нарушений в настоящее время претерпела существенные изменения по сравнению с классическими формами. Это нашло отражение, прежде всего, в разноплановости, предъявляемых жалоб, их полиморфизме, мозаичности, нестойкости и невыраженности, "размытости" четко выраженной формы невротических расстройств, преобладанием астенических, висцеральных, вегето-сосудистых проявлений, большой зависимостью от решения экспертной военно-врачебной комиссии, чем, в ряде случаев, от терапевтических мероприятий. Поэтому, опорными критериями для диагностики той или иной формы невроза выступали наряду с клиникой и преморбидно-личностные факторы, которые обусловливают тип невротического срыва – неврастенического, диссоциативно-конверсионного, тревожно-фобического, компульсивно-обсессивного. Клинические проявления острых невротических расстройств у наших больных были ярко эмоционально окрашены, динамичны и на протяжении всего заболевания проявлялись многословностью, демонстративностью тяжести и сложности своих переживаний, переоценкой их. Интересы больных были сосредоточены на своей болезни,   своих проблемах, они обнаруживали конкретно – личное отношение к болезни .
Специфическим для военной службы и наиболее частым дебютным проявлением невротических расстройств, являлись ситуационно-обусловленные реакции дезадаптации. Транзиторность, ограничение дезадаптации конкретными ситуационно-средовыми условиями  обуславливало своеобразие этого периода психических отклонений. Наши наблюдения совпадают с данными многочисленных исследований, где этот период описан в виде «аномальных реакций», «вариантов субклинического реагирования», «преневротического состояния», «препсихотического состояния», «третьего состояния» [1-3,7,9,11,14-17]. С. Б. Семичев [11] предложил называть их «явлениями психической дезадаптации». Ю. А. Александровский называл эту группу психических нарушений «непатологическими невротическими проявлениями», куда включил главным образом наименее сложные по структуре неспецифические общеневротические расстройства. Е.В.Снедков, В.В.Нечипоренко [15], считают, что выраженные психопатические расстройства, проявляющиеся у лиц молодого возраста, в трудных условиях военной службы, в последующем, при изменении условий жизни на благоприятные, зачастую больше не выявляются, что свидетельствует об их транзиторности. Аналогичной точки зрения придерживаются С.Х.Уразов и И.В.Доровских [16], которые считают, целесообразным рассматривать ситуационные реакции дезадаптации в качестве относительно самостоятельной формы непсихотических расстройств психогенной природы. От простых невротических реакций они отличаются более сложной структурой, включающей выраженные аффективные и, особенно поведенческие нарушения. От типичных, "классических" невротических состояний (неврозов в узком смысле) их отличает отсутствие характерного для невротических расстройств "внутреннего конфликта". И полагают оправданной диагностику ситуационных реакций дезадаптации в качестве преходящих психогеннных расстройств невротического уровня.
Военные психиатры, в силу действующего положения о военно-врачебной экспертизе вынуждены относить указанные расстройства к более "тяжелым" диагностическим категориям типа психопатии или более "легким" - невротическим реакциям-невротическим расстройствам.


В целях оптимизации лечебно-диагностического, лечебно-профилактического процесса при лечении военнослужащих с невротическими расстройствами, всех  поступивших с данным видом расстройств условно можно разделить на 3 группы.

 


1-я группа, это лица с сформировавшимися дезадаптационными состояниями, принявшими затяжное течение, оцениваемые нами как «невротические состояния с затяжным течением». Данные лица по психическому статусу при поступлении,  по результатам тестирования обнаруживают глубокий уровень невротических нарушений. Как показывает практика, лечение в условиях психиатрического отделения военного госпиталя в целях возвращения данной группы для продолжения службы не оправдывает себя, т. к. невротическая симптоматика достаточно выражена, резистентна к проводимым терапевтическим воздействиям, в значительной мере, «спаяна» с личностными особенностями. Клиническая картина представляет по существу «развернутый невроз», где главным психотравмирующим фактором уже является не конкретная психотравмирующая ситуация. Основным психогенным фактором, поддерживающим клинику невроза является именно военная служба и соотнесение себя с ней, в том числе и пребывание в военном лечебном учреждении. Клинко-психопатологический анализ позволил выделить: астено-депрессивный, астено-невротический, истеро-невротический, тревожно-депрессивный и астено-ипохондрический синдромокомплексы, которые составляют основные нозологические формы неврозов. Согласно существующего положения о военно-врачебной экспертизе, данные лица должны проходить лечение до 30 суток, после чего, при отсутствии положительного терапевтического эффекта, могут представляться на военно-врачебную комиссию на предмет увольнения из Вооруженных Сил по заболеванию. Учитывая реалии сегодняшнего дня, в первую очередь экономические трудности, а также в целях предупреждения воздействия психотравмирующей ситуации на личность больного (пребывание в условиях военно-лечебного учреждения), что ведёт к закреплению невротической симптоматики, затяжному течению её и в конечном итоге к невротическому развитию, инвалидизации требуют пересмотра существующего положения. Лиц с выраженными невротическими расстройствами, подтвержденными патопсихологическим тестированием и тенденциями к затяжному течению, целесообразно представлять на военно-врачебную комиссию (ВВК) после необходимого минимума обследования.


2-ю группу составляют лица с дезадаптивными (невротическими) реакциями, которые при первичном экспериментально-психологическом тестировании не обнаруживали глубоких невротических нарушений и после проведенной терапии: фармакотерапии, психотерапии, достаточно быстро восстанавливались, адаптировались, расширяли спектр реагирования на ситуацию, что отражалось в результатах экспериментально-психологического тестирования. Данная группа солдат была наиболее многочисленной и составляла до 65% всех поступивших с невротическими нарушениями. После проведённого лечения, признавалась годной  для прохождения службы и также как 2-я группа возвращалась в часть. Однако, лица с перенесенными дезадаптационными (невротическими) реакциями нуждались в дополнительных реабилитационных меропрятиях, т. е. в комплексе мер по восстановлению и укреплению психического здоровья .
3-ю группу составляли военнослужащие с адаптивными реакциями, оцениваемыми как психофизиологическое состояние военнослужащего при исполнении им служебных обязанностей с напряжением  обеспечивающих функциональных систем его организма. Это реакции на стресс, проявляющиеся на симптоматическом уровне в виде нарушений сна, утомляемости, раздражительности, вспыльчивости, лёгких вегетативных расстройств. Данная категория лиц направлялась командованием в связи с затруднением военнослужащего выполнять служебные нагрузки. Эти реакции отражают нормальное реагирование организма на стрессовое воздействие и данная категория  могла бы получать необходимую помощь в догоспитальном звене (лазарет медицинского пункта, медико-санитарный батальон). Состояние напряженного функционирования организма после отдыха, мероприятий первичной  психопрофилактики приходит в норму. Военнослужащий возвращается в часть без ограничений. В ситуациях, когда солдат попадает в психиатрическое отделение госпиталя,  сам факт госпитализации очень часто играет негативную роль, поэтому по прибытии в подразделение он нуждается в мерах реабилитации, в восстановлении его в глазах окружающих в качестве здорового и полноценного человека.
Динамический анализ многолетней заболеваемости невротическими расстройствами военнослужащих срочной службы Вооруженных Сил Украины позволяет выявить общие тенденции возникновения, распространенности их, уточнить патоморфоз клинических проявлений,  оптимизировать систему прогноза и лечебно-профилактические мероприятия.

 

Литература:

  1. Александровский Ю. А. Социально-стрессовые расстройства. Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В М. Бехтерева, СПб., 1992-С. 5-11.
  2. Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства. Ростов на Дону, Феникс, 1997 г.-576 с.
  3. Александровский Ю.А. Современные подходы к пониманию пограничных психических расстройств. Международный медицинский журнал №1, том 6, 2000г. С.-30-32.
  4. Гурьева В.А., Гиндикин В.Я. Юношеские психопатии и алкоголизм. М.: Медицина, 1980. – 271с.
  5. Жариков Н.М. Эпидемиологические исследования в психиатрии. – М.: Медицина, 1977. - 168с.
  6. Жариков Н.М., Иванова А.Е., Киселев А.С., Яцкова Л.П. Психическое здоровье населения. – Владивосток, 1993. – 145 с.
  7. Палатов С.Ю. Психические расстройства у призывников и солдат (клинико-эпидемиологическое исследование). – Журнал неврологии и психиатрии. – 1999. – т.99. –№ 8. –С. 16-20.
  8. Пищиков В.А., Чуприков А.П., Квасневский А.Л., Куколенко Н.В. Состояние психиатрической  помощи в Украине. – Российский психиатрический журнал. – 1998. – № 4. – С. 51-54.
  9. Роботкин О.С. Клинико-эпидемиологические и врачебно-экспертные особенности нервно-психической заболеваемости призывных контингентов. – ВМЖ. – 1999. – т.СССХХ, № 1, с. 17-20.
  10. Романенко А.А. Диагностика психопатий во время военно-психиатрической экспертизы. Российский психиатрический журнал, №6, 1999 г., с.4-7.
  11. Семичев С.Б. Предболезненные психические расстройства. – Л.: Медицина, 1987. – 183 с.
  12. Тимофеев Н.Н. Военно-врачебная экспертиза нервно-психических заболеваний. – Л.: Медицина, 1957.- 125 с.
  13. Тимофеев Н.Н. Современные вопросы военной психиатрии: Труды ВМА им. Кирова. – Л, 1962. – Вып.144. – С. 119-127.
  14. Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства. – М:        Медицина, 1987. - 304 с.
  15. Снедков Е.В., Нечипоренко В.В. Динамический диагноз - адекватный подход к диагностике транзиторных личностных расстройств.  Тез. Доклад Всеармейской научно-практической конференции, М, 1992,-С. 351-353.
  16. С. Х. Уразов, И. В. Доровских  Ситуационные реакции дезадаптации у военнослужащих срочной службы. Социальная и клиническая психиатрия, н. 2 1998. С.-25-30
  17. Литвищенко Ю.Ф., Психогенные расстройства юношеского возраста у военнослужащих.  “Современные подходы к диагностике и лечению нервных и          психических заболеваний”, 14-16.06.2000г., Санкт-Петербург, с.-598, (с.14-18).

Невротические расстройства, психотерапия, психокоррекция и профилактика их у военнослужащих срочной службы вооруженных сил Украины
Ю.Н. Астапов.
Главный военный клинический госпиталь МО Украины
 Невротични розлади, психотерапія, психокорекція і психопрофілактика у військовослужбовців строкової служби Збройних Сил Україні

Ключевые слова: невротические расстройства, психотерапия, психопрофилактика, военнослужащие.

УДК: 616.8. – 036,22:355

Резюме. Розглянуті питання клінічних проявлень,  основні тенденції психотерапії, психокорекції та психопрофілатики реакцій дезадаптації і невротичних розладів у військослужбовців строкової служби України.

Резюме. Рассмотрены вопросы клинических проявлений, основные тенденции психотерапии и психопрофилактики невротических расстройств в современных условиях у военнослужащих срочной службы в Украине.

The questions of clinic of neurotic disorders and basic psychotherapy and psychoprophylactic tendentions at the contemporary conditions of the millitary-men of urqent servis in Ukraine has been looked through.

Военно-медицинская служба традиционно успешно решала и решает задачи лечения и реабилитации военнослужащих. К работе в современных условиях резкого всплеска социально обусловленных психических расстройств, когда необходимы новые подходы, с разработкой новых организационных подходов и привлечением методов психотерапии, психопрофилактики и психокоррекции, она оказалась не вполне готова.[1,4,9-12,19]
Современные проблемы комплектования армии и флота обусловлены дефицитом призывного ресурса, ущербностью социально – экономических и морально – психологических аспектов подготовки и прохождения воинской службы, а также высокими требованиями к физическому, интеллектуальному развитию и состоянию здоровья военнослужащих, осваивающих новейшую боевую технику и вооружение. [2,5,8,9,10,11,13]
Проблема пограничных нервно-психических расстройств является одной из особенно актуальных для Вооруженных Сил Украины. Не все молодые люди оказываются способны адаптироваться к условиям военной службы. Многолетний опыт работы  медицинской службы показывает, что психические расстройства являются причиной увольнения и основанием для признания негодными к воинской службе около 40% призывников и солдат [8,10,11,12,13].
Специфическим для военной службы и наиболее частым проявлением невротических расстройств в современных условиях являются ситуационно-обусловленные реакции дезадаптации. [1-4, 10,11,19]
Высокая частота невротических расстройств у солдат обусловлена  специфическим воздействием армейских условий, являющихся мощным психотравмирующим фактором, который приводит к формированию данной патологии или декомпенсации ранее имевшихся расстройств [4,8,10,12,13,17].
По данным литературы [1-3,5,10,13,14,18] пограничные психические нарушения занимают ведущее место среди различных форм психической патологии у юношей и подростков. Обоснованное выделение новых классов предболезненных состояний в виде нарушений адаптации открывает широкие возможности их направленного предупреждения. Появляются предпосылки углублённого рассмотрения групп риска, составляющих важнейший раздел превентивной психиатрии, что особенно актуально для военной психиатрии [1-3, 9,11-13,19].
Эпидемиологические данные заболеваемости невротическими расстройствами призывного контингента Украины, рост численности, госпитализированных военнослужащих с невротическими проявлениями (по данным анализа поступивших в психиатрическое отделение Главного Военного Клинического Госпиталя (ГВКГ) МО Украины солдат срочной службы за последние 7 лет) подтверждают актуальность и значимость дифференциации уровней психической дезадаптации с целью эффективной психопрофилактической и психокоррекционной работы на различных уровнях и в различных звеньях.
При анализе заболеваемости психическими расстройствами среди военнослужащих срочной службы, проведенными в клинике психиатрии ГВКГ МО Украины, было выявлено, что в структуре психической патологии доминируют невротические расстройства, которые составляют 65,9% (по усредненным данным за 7 лет, с 1994-2000гг., проведён анализ 2727 историй болезней).
Анализ заболеваемости по годам показал рост численности больных невротическими расстройствами среди военнослужащих срочной службы, с 61,7%, от всех больных данной категории  по классу психических заболеваний в 1994 году, до 77,2% в 2000 году.
В структуре жалоб у призванных из сельских регионов превалировали: «тоска по дому», «нарушения сна», «неспособность адаптации в воинском коллективе», «плохое настроение», «слабость», «постоянные конфликты с сослуживцами». У  призванных из городов доминировали жалобы на: «поверхностный сон», «постоянные конфликты с сослуживцами», «слабость», «утомляемость», «раздражительность», «тоска по дому», «плохое настроение».
В анамнезе у поступивших с невротическими расстройствами было выявлено:

  • семейное неблагополучие (70%),
  • алкоголизация родителей (65%),
  • низкий общеобразовательный уровень (82%),
  • асоциальное поведение до призыва (9%).

Анализируя структуру психопатологических синдромов у военнослужащих, призванных из сельских регионов, было отмечено, что на фоне осевого невротического синдрома достаточно часто имел место невысокий интеллектуальный, образовательный уровень, склонность к депрессии и тревоге. У военнослужащих, призванных из городов наблюдалась большая выраженность характерологических особенностей, вследствие чего обнаруживалась избирательная уязвимость в отношении отдельных психогенных воздействий воинской службы.
Предварительный диагноз, по оценке  психического статуса при поступлении, экспериментально-психолгическом исследовании (MMPI, цветового теста Люшера, теста Спилбергера – Ханина, теста САН и уровня субъективного  контроля) их определялся как: «ситуационные невротические реакции», «невротические реакции периода адаптации», «ситуационные реакции у акцентуированной личности», «патохарактерологические реакции", «невротические состояния» и т.д.
Психопатологическая симптоматика в этой группе была: нестабильной, фрагментарной, малодифференцированной, недостаточно очерченной, незавершённой кратковременно-преходящего характера. Превалирующими были повышенная утомляемость и раздражительность, эмоциональная напряжённость и лабильность, аффективные расстройства, нарушения ночного сна, головная боль, вегетативные дисфункции. Указанная симптоматика  формировалась в тесной связи со стрессогенными факторами. С точки зрения синдромогенеза данную группу непатологических и доболезненных невротических проявлений определяли в основном наименее сложные по структуре неспецифические общеневротические расстройства. Отличительной особенностью этих расстройств являлось критическое отношение к ним, возможность достаточно быстрой и полной коррекции их, что совпадало с данными литературы [7, 20].
Использование стандартных психотерапевтических методик  в условиях военной службы оказывается недостаточно применимым и эффективным. Это обусловленно невозможностью группового  обсуждения личных (служебных) проблем из-за микросоциальных особенностей общения - субординации военнослужащих, дефицита времени. Учитывая вышеизложенное, для коррекции невротических расстройств целесообразно применение специальной психотерапевтической системы.[7, 10, 20] 
Патогенетическая психотерапия развившихся психогений в армейских условиях существования, протекающих в преневротических вариантах течения, является основным методом лечения и направлена на переформирование отношений личности, замену неадекватных отношений личности на адекватные. Одновременно, на основе анализа процесса дезадаптации и особенностей симптоматики отражающей неадекватность отношений, проводится коррекция избыточной субъективности, обучение объективному методу оценки ситуации и развитие продуктивности познавательной деятельности. Как показали проведенные исследования, наиболее эффективны недирективные методы сотрудничества психотерапевта с пациентом. [6,7].


Исходя из вышеизложенного, нами была создана система психической саморегуляции с использованием элементов эриксоновского гипноза и НЛП, включая:

  • Cоздание дифференцированных, приемлемых для каждого обучаемого ключей доступа за счет создания их самим пациентом в состоянии транса разного уровня под руководством врача. Это обеспечивает наиболее эффективное воздействие ключей доступа на пациента с целью достижения состояния саморегуляции.
  • Возможность решения многих частных проблем пациента с помощью достаточно простых психотехник, используемых в НЛП, на фоне достигнутого "трансового состояния"..
  • Универсальность методики как в качестве психотерапевтической, с целью лечения невротических расстройств, так и в качестве психокоррекционной, с целью коррекции различных дезадаптационных состояний.

 Общими достоинствами современных методик психической саморегуляции являются:

  • Доступность и сравнительная простота освоения.
  • Возможность в дальнейшем самостоятельного применения методики психической саморегуляции.
  • Использование достаточно простых "ключей доступа" для вхождения в состояние аутогенного погружения ("транса").
  • Быстрота достижения  эффективного "снятия" симптомов стресса.

Общим принципом построения психотерапии при психической дезадаптации у военнослужащих срочной службы является дифференцированное сочетание при её проведении методов симптоматической, личностно-ориентированной и социоцентрированной психотерапии. Необходимо учитывать личностные качества военнослужащих. С учетом этих факторов нами также использовались элементы личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии.
Учитывая наличие высокого уровня тревожности, эмоциональной возбудимости и раздражительности, повышенную, в большинстве случаев, внушаемость, обусловленную астенизацией на фоне изначально невысокой готовности к совместной активной психотерапевтической работе, нами разработана следующая последовательность психотерапевтических и психокоррекционных мероприятий.
На первом этапе, учитывая достаточно выраженную пассивность пациента устанавливался продуктивный контакт терапевт-пациент на эмоциональном и когнитивном уровнях с использованием вербальных и невербальных приемов коммуникации, в том числе нейро-лингвистического программирования, таких как "подстройка", "синхронизация" и "ведение". Далее использовались техники "якорения", "тройной диссоциации," создание «позитивного образа себя», методики "вхождения в транс и подстройка к текущим переживаниям пациента со стороны психотерапевта".
На втором этапе использовали принципы личностно-ориентированной психотерапии, интегрированно к техникам, используемым на первом этапе. На этом этапе достигалось понимание пациентом причин своего расстройства и механизмов его развития, изменение нарушенных отношений, коррекция неадекватных реакций и форм поведения, выработка новых стереотипов и форм эмоционального и поведенческого реагирования.
На третьем этапе давались навыки аутосуггестивной психотерапии в виде АТ и когнитивного якорения.
Психопрофилактика предусматривала выявление лиц предрасположенных к формированию неадекватных адаптивных реакций личности. Проводился психологический тренинг, направленный на предварительное ознакомление с трудностями среды обитания, переформирование адаптационно неблагоприятных отношений личности в адаптивные и на развитие объективности и продуктивности познавательной деятельности.
Сущность нового подхода к выявлению состояний социально-психологической дезадаптации (в том числе и «нервно-психической неустойчивости») заключается в необходимости совмещения медицинской и социальной (основанной на изучении военно-профессиональной деятельности) оценок при изучении психического здоровья военнослужащих. Такое совмещение, позволяет выявить не только те или иные болезненные проявления, но и нарушения адаптации военнослужащих к военной службе. Это представляется особенно важным, так как именно расстройства адаптации у психически здоровых людей чаще всего являются причиной различных чрезвычайных происшествий в Вооруженных Силах [20].

Литература:

  1. Александровский Ю. А. Социально-стрессовые расстройства. Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В М. Бехтерева, СПб., 1992-С. 5-11.
  2. Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства. Ростов на Дону, Феникс, 1997 г.-576 с.
  3. Александровский Ю.А. Современные подходы к пониманию пограничных психических расстройств.      Международный медицинский журнал №1, том 6, 2000г. С.-30-32.
  4. Вахов В.П., Уточнение понятий психической адаптации и дезадаптации в условиях регулярной активной психопрофилактики. Российский психиатрический журнал, №1, 1997г., с.32-35.
  5. Жариков Н.М., Иванова А.Е., Киселев А.С., Яцкова Л.П. Психическое здоровье населения. – Владивосток, 1993. – 145 с.
  6. Карвасарский Б.Д. Неврозы./Руководство для врачей/. М.: Медицина, 1990.- С.576.
  7. Карвасарский Б.Д. (общая редакция). Психотерапевтическая энциклопедия – СПб.: ЗАО «Издательство «Питер», 1999 –752 с.
  8. Куликов В.В., Тарасов А.А., Чернов О.Э., Работкин О.С. Клинико-эпидемиологические и врачебно-экспертные особенности нервно-психической заболеваемости призывных контингентов.    Военно-медицинский журнал, № 9, 1999г., с.9-12.
  9. Кутько И.И..Долганов А.И.  Характеристика социально-психологических факторов формирования невротических расстройств.       Военно-медицинский журнал, № 1, 1999, с.17-20.
  10. Литвищенко Ю.Ф., Психогенные расстройства юношеского возраста у военнослужащих.  “Современные подходы к диагностике и лечению нервных и          психических заболеваний”, 14-16.06.2000г., Санкт-Петербург, с.-598, (с.14-18).
  11. Палатов С.Ю. Психические расстройства у призывников и солдат (клинико-эпидемиологическое исследование). – Журнал неврологии и психиатрии. – 1999. – т.99. –№ 8. –С. 16-20.
  12. Плотникова А.Г., Гахов А.М., Коваленко В.В. Анализ психоневрологической заболеваемости военнослужащих срочной службы.          Архів психіатрії, вип. 9 , Київ, 1995, С.-171-172.
  13. Роботкин О.С. Клинико-эпидемиологические и врачебно-экспертные особенности нервно-психической заболеваемости призывных контингентов.  ВМЖ – 1999. т.СССХХ, № 1, с. 17-20.
  14. Семичев С.Б. Предболезненные психические расстройства. – Л.: Медицина, 1987. – 183 с.
  15. Семке В.Я. К поиску новых парадигм превентивной психиатрии: решение проблемы на рубеже веков.  Российский психиатрический журнал, № 6, 1999, с. 4-7.
  16. Снедков Е.В., Нечипоренко В.В. Динамический диагноз - адекватный подход к диагностике транзиторных личностных расстройств. Тез. Доклад Всеармейской научно-практической конференции. М:,1992,-С. 351-353.
  17. Тимофеев Н.Н. Современные вопросы военной психиатрии: Труды ВМА им. Кирова. – Л, 1962. – Вып.144. – С. 119-127.
  18. Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства. – М: Медицина, 1987. - 304 с.
  19.  Уразов С.Х, Дворовских И.В. Ситуационные реакции дезадаптации у военнослужащих срочной службы.   Социальная и клиническая психиатрия, №. 2 1998. С.-25-30.
  20. Литвинцев С.В., Шамрей В.К. Некоторые проблемы оказания психиатрической помощи в Вооруженных Силах. /Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний/. СПб.14.06-16.06.2000г.-С.14-18.
<