1. Skip to Menu
  2. Skip to Content
  3. Skip to Footer

Функціональний стан міокарда у хворих на справжню поліцитемію.
С. В. Софієнко, Я. П. Гончаров
Головний військовий клінічний госпіталь МО України.

ВСТУП

При справжній поліцитемії (СП) в еритремічній стадії серцево-судинна патологія є ведучої в клінічній картині захворювання і найбільш частою причиною смерті в даної категорії хворих [9, 11]. Найбільш частим проявом серцево-судинної патології при СП є ішемічна хвороба серця (ІХС) та гіпертонічна хвороба, які виявляються в 29,2 – 54 % та 30 – 74,2 % пацієнтів відповідно [8, 16]. Ці захворювання призводять до виникнення та прогресування серцевої недостатності у 21,8 – 40 % хворих на СП [14, 18]. Ще одним суттєвим фактором, що впливає на розвиток і прогресування серцевої недостатності при СП, є плеторичний синдром, обумовлений збільшенням об'єму циркулюючої крові і її в'язкості [6].

Ціль роботи

МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ

Для вивчення впливу ексфузій крові на функціональний стан міокарду провели ехокардіографічне дослідження у 68 хворих (13 жінок та 55 чоловіків) на СП з артеріальною гіпертензією, середній вік яких був 58,5±1,3 роки. Контрольну групу склали 30 пацієнтів без захворювань системи крові (5 жінок і 25 чоловіків), середній вік яких складав 54,6±2,8 років.
Діагноз СП встановлювали на підставі загальноприйнятих критеріїв з використанням даних гістологічних досліджень кісткового мозку [17]. Гіпертонічну хворобу I і II стадій діагностовано згідно загальновизнаних критеріїв [1] у 50 пацієнтів. У 18 осіб мала місце симптоматична артеріальна гіпертензія, пов’язана зі СП, яку частіше визначають, як плеторичну артеріальну гіпертензію [6, 14].
Ехокардіографічне дослідження проводили за допомогою апарата «LOGIQ 500» (GE, США) з датчиком частотою 2,5 Мгц. Визначали параметри систолічної та діастолічної функцій лівого шлуночка й показники потоку крові на клапанах аорти і легеневої артерії за загальноприйнятою методикою [3, 13]. Для оцінки гемодинаміки в цілому розраховували хвилинний об'єм кровообігу і його відношення до площі поверхні тіла – серцевий індекс. Для визначення наявності діастолічної дисфункції лівого шлуночка використовували критерії Європейської групи по вивченню діастолічної серцевої недостатності [12].
Отримані в ході обстежень результати оброблені методами варіаційної статистики і дисперсійного аналізу, вірогідність розходжень визначали за допомогою критеріїв Стьюдента та Фішера з використанням пакета статистичної обробки STATISTIKA 5.5 [4].

РЕЗУЛЬТАТИ І ЇХНЄ ОБГОВОРЕННЯ

При аналізі отриманих нами даних встановлено, що середні по групах розміри порожнин лівого й правого шлуночків і аорти в хворих на СП достовірно не відрізнялися від аналогічних розмірів камер серця у осіб контрольної групи (табл. 1).
Для обстежених нами хворих на СП було характерне збільшення розмірів лівого передсердя та потовщення міжшлуночкової перетинки перетинки і задньої стінки ЛШ в порівнянні з пацієнтами контрольної групи (табл. 1).
Ударний об’єм та ударний індекс у хворих на СП достовірно не відрізнялись у хворих на СП і контрольної групи (відповідно 84,29±2,28 л/хв та 42,55±0,86 л/(хв´м2) у хворих на СП та 78,03±1,84 л/хв та 41,18±0,97 л/(хв´м2). Частота серцевих скорочень (ЧСС) у пацієнтів на СП достовірно не відрізнялася від ЧСС в осіб контрольної групи (74,14±1,08 та 73,53±1,41 в 1 хв відповідно).

Таблиця 1
Розміри порожнин лівого й правого шлуночків, лівого передсердя та аорти у хворих на справжню поліцитемію та контрольної групи


Показники ехокардіографічного дослідження

Контрольна група
n=30

Хворі на справжню поліцитемію
n=28

Діаметр аорти, см

3,54±0,02

3,61±0,02
p>0,05

Переднє-задній розмір лівого передсердя, см

3,50±0,03

3,70±0,06
p<0,05

Кінцево-діастолічний об'єм лівого шлуночка, мл

126,13±2,54

133,55±3,55
p>0,05

Кінцево-діастолічний індекс, мл/м2

66,61±1,40

67,45±1,34
p>0,05

Кінцево-систолічний об'єм лівого шлуночка, мл

48,11±0,70

49,27±1,57
p>0,05

Кінцево-систолічний індекс, мл/м2

25,43±0,45

24,91±0,69
p>0,05

Товщина міжшлуночкової перетинки, см

1,09±0,01

1,27±0,02
p<0,001

Товщина задньої стінки лівого шлуночка, см

1,00±0,01

1,12±0,02
p>0,001

Передньо-задній розмір правого шлуночка, см

2,51±0,04

2,49±0,02
p>0,05

Примітка: p – вірогідність розходжень від показників контрольної групи..

У хворих на СП нами виявлене збільшення порівняно з особами контрольної групи хвилинного об'єму кровообігу і серцевого індексу. Хвилинний об'єм кровообігу і серцевий індекс у пацієнтів контрольної групи складали відповідно 5,33±1,41 л/хв і 2,80±0,05 л/(хв´м2). У пацієнтів на СП  групи хвилинний об'єм кровообігу складав у середньому 6,14±0,13 л/хв, що достовірно (р < 0,001) більше, ніж у контрольній групі. Серцевий індекс у хворих СП – 3,11±0,085л/(хв´м2) (р < 0,001 у порівнянні з контрольною групою).
При аналізі систолічної функції ЛШ виявлене зниження фракції викиду нижче 50 % у 5 пацієнтів. У них діагностовано серцеву недостатність невизначеного типу. У 17 пацієнтів фракція викиду була в межах від 50 до 60 %. У 46 хворих на СП фракція викиду була вище 60 %. Таким чином, у досліджувані групи хворі на СП в еритремічній стадії із систолічною дисфункцією ЛШ не ввійшли.
Середня по групах фракція викиду у хворих на СП (62,05±0,75 %) достовірно не відрізнялась від значення цього показника в пацієнтів контрольної групи (61,71±0,23 %).
У хворих на СП виявлено достовірне (р < 0,001) подовження нормалізованого (віднесеного до квадратного кореня тривалості серцевого циклу RR) часу ізоволюмічного розслаблення ЛШ у порівнянні з контрольною групою (0,120±0,003 с): 0,154±0,002 с.
Максимальна швидкість трансмітрального кровотоку у фазу швидкого наповнення ЛШ (Е) та у фазу передсердної систоли (А) у обстежених хворих на СП в еритремічній стадії була достовірно нижчою, ніж у пацієнтів контрольної групи. Співвідношення максимальних швидкостей ТМК у фазу швидкого наповнення і у систолу передсердь (Е/А) у хворих на СП, також, було достовірно нижчим, ніж у пацієнтів контрольної групи (табл. 2).

Таблиця 2
Показники доплер-ехокардіографічного дослідження трансмітрального кровотоку


Показники
доплер-ехокардіо-графічного дослідження

Контрольна група

n=30

Хворі на справжню поліцитемію
n=68

Максимальна швидкість
трансмітрального кровотоку в фазу швидкого наповнення, м/с

0,644±0,019

0,576±0,011
p<0,01

Максимальна швидкість трансмітрального кровотоку в фазу передсердної систоли, м/с

0,594±0,021

0,712±0,014
p<0,001

Співвідношення максимальних швидкостей трансмітрального кровотоку, ум.од.

1,097±0,022

0,829±0,021
p<0,001

Примітка: p – вірогідність розходжень від показників контрольної групи.

Співвідношення максимальних швидкостей трансмітрального кровотоку у фазу швидкого наповнення і у систолу передсердь (Е/А) вище 1 виявлено в 6 пацієнтів контрольної групи. У хворих на СП значення цього показника вище одиниці виявлене у 56 чоловік, що статистично частіше, ніж в контрольній групі (хі-квадрат з виправленням Йетса дорівнює 50,2 (р < 0,0001).
Для оцінки діастолічної функції лівого шлуночка нами, також, проаналізовано тривалість фаз дістоли у хворих на СП. Для зменшення впливу на тривалість фаз діастоли ЧСС при аналізі використовували нормалізовані показники (віднесені до квадратного кореня тривалості серцевого циклу: RR). Нормалізована тривалість фази швидкого наповнення у хворих на СП (0,315±0,003 с) достовірно не відрізнялась від тривалості цієї фази у пацієнтів контрольної групи (0,317±0,004 с). За нашими даними у пацієнтів зі СП тривалість нормаліваного часу прискорення та уповільнення в фазу швидкого наповнення (0,105±0,004 та 0,260±0,005 с), також, достовірно не відрізнялись від тривалості аналогічних показників у пацієнтів контрольної групи (0,107±0,002 та 0,256±0,008 с відповідно). Відношення нормалізованого часу уповільнення до всієї фази швидкого наповнення у хворих на СП (68,00±0,28 %) було достовірно (р < 0,01) збільшене в порівнянні з пацієнтами контрольної групи (66,15±0,58 %).
При аналізі середніх величин діастолічної функції ЛШ у хворих на СП установлено, що в пацієнтів із СН була характерна діастолічна дисфункція за типом порушеного розслаблення. Про це свідчило зменшення співвідношення максимальних швидкостей трансмітрального кровотоку у фазу швидкого наповнення і у систолу передсердь на ----- %, подовження нормалізованого часу ізоволюмічного розслаблення ЛШ на------- % та збільшення відношення часу уповільнення до всієї фази швидкого наповнення у хворих на СП у порівнянні із контрольною групою.
Максимальна швидкість потоку на легеневій артерії у хворих на СП в середньому складала 0,942±0,006 м/с і достовірно не відрізнялася від аналогічного показника у осіб контрольної групи (0,975±0,019 м/с).
У хворих на СП виявлене достовірне зниження максимальної швидкості аортального потоку до 1,020±0,021 м/с в порівнянні з пацієнтами контрольної групи (1,203±0,037 м/с). За нашими даними, між рівнем гематокриту і максимальною швидкістю аортального потоку у хворих на СП мається зворотний кореляційний зв'язок (непараметричний коефіцієнт кореляції Спірмена  r = – 0,52, р < 0,001) (рис. 1).
Таким чином, нами встановлено наявність у значної частки пацієнтів із справжньою поліцитемією в еритремічній стадії гіперкінетичного типу гемодинаміки, що підтверджено підвищенням хвилинного об’єму крові та серцевого індексу в обстежених пацієнтів. Аналіз клінічних даних та результатів ехокардіографічних досліджень виявив наявність в обстежених нами хворих на справжню поліцитемію переважно діастолічного варіанту дисфункції лівого шлуночка за типом порушеного розслаблення шлуночків серця.

 

 


Рис.1: Залежність між рівнем гематокриту і максимальною швидкістю аортального потоку у хворих на СП.

         Максимальна швидкість аортального потоку, за нашими даними, є найбільше тісно пов'язаною з реологічними властивостями крові. Зниження гематокриту після ексфузій крові призводить до її достовірного підвищення.

ВИСНОВКИ

  • Для хворих на справжню поліцитемію в еритремічній стадії характерний гіперкінетичний тип гемодинаміки;
  • Діастолічна серцева недостатність є переважним варіантом при справжній поліцитемії в еритремічній стадії у хворих з артеріальною гіпертензією;
  • Максимальна швидкість аортального потоку є ехокардіографічним показником, який найтісніше пов’язаний з реологічними властивостями крові у хворих на справжню поліцитемію в еритремічній стадії.

 

 

Список літератури:
1Амосова К. М. Клінічна кардіологія у 2 т. Т.1.К.: Здоровся, 1997:704 с.
3Бобров В. О., Жарінов О. Й., Павлюк В. І. Діастолічна функція та її оцінка з допомогою доплерехокардіографії. Український кардіологічний журнал 1996; 1: 61 – 64.
4Боровиков В. STATISTIKA: искусство анализа данных на компьютере. Для профессионалов. СПб.: Питер, 2001: 656 с.
5Воронков Л. Г. Изменения в сердце как основа прогрессирования сердечной недостаточности: основные механизмы. Український кардіологічний журнал 1999; 1: 5 – 8.
6Демидова А.В., Коцюбинский Н.Н., Мазуров В.И. Эритремия и вторичные эритроцитозы. Санкт-Петербург: Гиппократ, 2001: 328 с.
7Соболева В.В. Гемореология и микроциркуляция при истинной полицитемии в сочетании с ИБС и артериальной гипертензией: Автореф.дис…канд.мед.наук.М.,2000: 23 с.
8Федотенков С.А., Магомедов С.С., Гороховская Г.Н. Сердечно-сосудистая система при истинной полицитемиии. Советская медицина 1991; 6: 49 – 51.
9Barbui T, Finazzi G, de Gaetano G, et al. Gruppo Italiano Studio Policitemia Polycythemia Vera: the natural history of 1213 patients followed for 20 years. Ann Int Med. 1995; 123: 656 – 664.
11Brodmann S, Passweg JR, Gratwohl A, et al. Myeloproliferative disorders: complications, survival and causes of death Ann Hematol.  2000; 79(6): 312 – 8. 
12European Study Group on Diastolic Heart Failure. How to diagnose diastolic heart failure. Europ. Heart. J. 1998; 19: 990 – 1003.
13Feigenbaum H. Echocardiography. – 5-th ed. N.Y., 1993: 386 р.
14Hoffman R., Boswell H.S. Polycythaemia vera / R. Hoffman, E.J.Benz,  E.J. Stattil et al ( Eds ): Hematology: Basic Principles and Practice ( ed.2 ).New York:Churchill Livingstone, 1995: 1121 – 1126.
15Lenihan D. J., Gerson M. S., Hoit B. D., et al. Mechanisms, diagnosis and treatment of diastolic heart failure. Amer. Heart J. 1995; 130: 153 – 166.
16Matsuoka H, Imaizumi T.Polycythemia and hypertension. Nippon Rinshoо 2000; 58, Suppl 2: 586 – 591.
17Messinezy M., Pearson T.C. Diagnosis of  polycythemia. J.- Clin. Pathol. 1998; 5(1): 1 – 2.
18Saif M. W., Khan U., Greenberg B. R. Cardiovascular Manifestations of myeloproliferative disorders: a review of the literature. Hospital Physician 1999: 43 – 54.

Калькулятор расчета пеноблоков смотрите на этом ресурсе
Все о каркасном доме можно найти здесь http://stroidom-shop.ru
Что лучше инжектор или карбюратор? Подробнее на странице http://kamael.com.ua