1. Skip to Menu
  2. Skip to Content
  3. Skip to Footer

УДК: 616.155.191+616.155.2:615.811.1

Адгезивная и агрегационная способность тромбоцитов у больных истинной полицитемией при проведении кровопусканий и эритроцитаферезов.

Гончаров Я.П.*, Гусева С.А.**, Вознюк В.П.***

*Главный военный клинический госпиталь МО Украины, г.Киев
**Киевская медицинская академия последипломного образования
им.П.Л. Шупика, г.Киев
***Институт гематологии и трансфузиологии АМН Украины, г.Киев.

ВВЕДЕНИЕ

Несмотря на медленное и относительно доброкачественное течение истинной полицитемии (ИП), наибольшую угрозу для жизни пациентов представляют различные сосудистые, тромботические и геморрагические осложнения [6, 17, 18]. На момент первого обращения у 35 % больных ИП имеются различные артериальные и/или венозные тромбозы. После установления диагноза подобные осложнения возникают еще у 10–35 % больных; у 23,5 % они приводят к смерти [15,23].

Патогенез тромбо-геморрагических осложнений при ИП остается не до конца раскрытым. По мнению большинства исследователей, причиной нарушений гемостаза у этих больных являются увеличение клеточного состава крови (эритроцитоз) и связанное с этим уменьшение объема циркулирующей плазмы, ухудшение реологических свойств крови, в результате возникает повышение вязкости крови, замедление кровотока и развитие стазов на уровне капилляров. Доказана частота развития тромбо-геморрагических осложнений от уровня гематокрита: при повышении гематокрита с 45 % до 60 %, частота таких осложнений возрастает в 38 раз [11, 24].

Другими немаловажными патогенетическими механизмами развития тромбо-геморрагических осложнений при ИП являются увеличение содержания тромбоцитов и их дефектность, обусловленная происхождением из неопластического клона мегакариоцитов [19]. Прямого параллелизма между степенью тромбоцитоза и частотой тромбо-геморрагических осложнений не обнаружено [5, 7], однако, по нашим данным, отмечается связь между наличием тромбоцитоза и частотой микроциркуляторных сосудистых нарушений [3, 4]. Тромбоциты у больных ИП находятся в состоянии активации, что большинство исследователей объясняют «болезнью хранения», сопровождающейся немотивированным высвобождением индукторов агрегации. По данным А. Ф. Демидовой [5], дефектность тромбоцитов у каждого второго больного ИП проявляется снижением агрегации, индуцированной адреналином, коллагеном и АДФ. Другими исследователями у больных ИП выявлена склонность тромбоцитов к спонтанной агрегации, повышение индуцированной ристомицином агрегации тромбоцитов и другие дефекты структуры и функции тромбоцитов [19, 33].

Основу современной терапии ИП составляет цитостатическая терапия и эксфузии крови [16, 31, 32]. С помощью кровопусканий достигается разгрузка сосудистого русла и снижение нагрузки на сосудистую стенку. Следует отметить, что кровопускания не контролируют число лейкоцитов и тромбоцитов у больных ИП, более того, они могут быть причиной реактивного тромбоцитоза и выброса в кровь из костного мозга и селезёнки молодых гиперфункциональных тромбоцитов [6, 7]. С другой стороны, при кровопусканиях происходит потеря с удаляемой плазмой фибриногена, и других белков, участвующих в адгезии и агрегации тромбоцитов. Более физиологичным, чем кровопускания, особенно для больных с сердечно-сосудистой патологией является эритроцитаферез, при котором быстро уменьшаются проявления плеторического синдрома, нормализуется уровень гематокрита и корригируется гемодинамика [1, 6].

Для профилактики тромботических осложнений накануне кровопусканий, в течение всего периода лечения и последующих 1–2-х недель назначают дезагрегантную терапия аспирином или курантилом, а непосредственно перед кровопусканием вводятся реополиглюкин и гепарин [27, 29, 5]. В настоящее время в качестве дезагрегантов чаще всего используется ацетилсалициловая кислота (аспирин) или тиклопидина гидрохлорид (тиклопидин), основное действие которых заключается в блокировании тромбоксан-простагландинового пути активации тромбоцитов.

Комплексное влияние эксфузий крови и приёма дезагрегантных препаратов на функциональные свойства тромбоцитов до настоящего времени изучено недостаточно.

Целью работы являлось изучение влияния эксфузий крови и дезагрегантной терапии на адгезивную и агрегационную способность тромбоцитов у больных ИП.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В Главном военном клиническом госпитале МО Украины (ГВКГ) за период с 1998 г. по 2003 г. под наблюдением находилось 53 больных ИП, которым периодически проводились эксфузии крови. При проведении 32 курсов терапии кровопусканиями (1-я группа) и 31 курса лечения эритроцитаферезами (2-я группа) до и после эксфузий крови у больных исследовали функциональное состояние тромбоцитов.

Средний возраст пациентов 1-й группы – 59,1±2,1 лет, а пациентов 2-й группы – 56,7±2,0 лет. Во время кровопусканий (КРП) удаляли по 400 – 500 мл через 1 – 3 дня по стандартной методике с введением реополиглюкина и назначением дезагрегантных препаратов [21].

Эритроцитаферез (ЭРАФ) проводили на аферезис-системе «COBE-Spectra» (США). Во время лечения у 11 больных ИП проведено по одному сеансу, у 25 больных – по 2 сеанса, у 4 больных – по 3 сеанса ЭРАФ по стандартной методике [9, 25]. За один сеанс ЭРАФ обрабатывали 1536,5±89,6 мл крови, удаляли 877,5±26,5 мл эритроконцентрата, возвращали пациенту 649,1±26,0 мл плазмы, вводили 400 мл реополиглюкина и 315,4±20,5 мл физиологического раствора. Во время ЭРАФ использовали, в среднем, 121,5±3,9 мл антикоагулянта АСД-А (каждые 100 мл которого содержали: 2,2 г. цитрата натрия водного, 730 мл лимонной кислоты безводной и 2,45 г. декстрозы водной). В качестве дезагрегантных препаратов использовали ацетилсалициловую кислоту по 325 мг утром или тиклопидина гидрохлорид (Ипатон, Эгис) по 250 мг 2 раза в день. Приём этих препаратов начинали за 1-2 дня до первой эксфузии крови, продолжали в течение всего времени лечения и заканчивали через 7-10 дней после последней гемоэксфузии.

Контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц (средний возраст 54,6±2,8 лет), проходивших диспансерное обследование в ГВКГ.

Адгезивные свойства тромбоцитов исследовали по методике Т. А. Одесской (1971). Агрегационные свойства тромбоцитов исследовали по методу Born G.V.R. (1962) путём фотометрической регистрации процесса агрегации по изменению оптической плотности плазмы. В качестве индукторов агрегации использовали растворы АДФ, адреналина, коллагена, ристомицина и арахидоновой кислоты. Уровень фибриногена, играющего существенную роль в агрегации тромбоцитов, исследовали хронометрическим методом по Клауссу [8, 10, 13].

Полученные в ходе обследований результаты обработаны методами вариационной статистики и дисперсионного анализа, достоверность различий определяли с помощью критериев Стьюдента и Фишера с использованием пакета статистической обработки STATISTIKA 5.5 [2]

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Количество тромбоцитов до лечения у больных ИП было достоверно (р<0,05) выше, чем у здоровых лиц (184,5±5,9x109/л): в 1-й группе – 412,9±28,4x109/л, во 2-й группе – 364,7±26,3x109/л. После проведения эксфузий крови нами не выявлено достоверного изменения количества тромбоцитов в обеих исследуемых группах. У пациентов 1-й группы количество тромбоцитов после лечения составило 406,2±37,2x109/л, а у пациентов 2-й группы – 362,6±26,1x109/л.

При исследовании адгезивных свойств тромбоцитов у больных ИП 1- и 2-й групп до лечения не выявлено достоверного отличия от уровня здоровых лиц (табл. 1). У пациентов 1-й группы после КРП и приёма дезагрегантных препаратов адгезивные свойства тромбоцитов достоверно снизились с 53,74±2,06 до 39,41±2,03 %. У пациентов 2-й группы после ЭРАФ адгезивные свойства тромбоцитов снизились с 54,29±2,03 до 36,06±1,46 % (табл. 1).

<