1. Skip to Menu
  2. Skip to Content
  3. Skip to Footer

Функціональний стан міокарда у хворих на справжню поліцитемію.
С. В. Софієнко, Я. П. Гончаров
Головний військовий клінічний госпіталь МО України.

ВСТУП

При справжній поліцитемії (СП) в еритремічній стадії серцево-судинна патологія є ведучої в клінічній картині захворювання і найбільш частою причиною смерті в даної категорії хворих [9, 11]. Найбільш частим проявом серцево-судинної патології при СП є ішемічна хвороба серця (ІХС) та гіпертонічна хвороба, які виявляються в 29,2 – 54 % та 30 – 74,2 % пацієнтів відповідно [8, 16]. Ці захворювання призводять до виникнення та прогресування серцевої недостатності у 21,8 – 40 % хворих на СП [14, 18]. Ще одним суттєвим фактором, що впливає на розвиток і прогресування серцевої недостатності при СП, є плеторичний синдром, обумовлений збільшенням об'єму циркулюючої крові і її в'язкості [6].

Ціль роботи

МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ

Для вивчення впливу ексфузій крові на функціональний стан міокарду провели ехокардіографічне дослідження у 68 хворих (13 жінок та 55 чоловіків) на СП з артеріальною гіпертензією, середній вік яких був 58,5±1,3 роки. Контрольну групу склали 30 пацієнтів без захворювань системи крові (5 жінок і 25 чоловіків), середній вік яких складав 54,6±2,8 років.
Діагноз СП встановлювали на підставі загальноприйнятих критеріїв з використанням даних гістологічних досліджень кісткового мозку [17]. Гіпертонічну хворобу I і II стадій діагностовано згідно загальновизнаних критеріїв [1] у 50 пацієнтів. У 18 осіб мала місце симптоматична артеріальна гіпертензія, пов’язана зі СП, яку частіше визначають, як плеторичну артеріальну гіпертензію [6, 14].
Ехокардіографічне дослідження проводили за допомогою апарата «LOGIQ 500» (GE, США) з датчиком частотою 2,5 Мгц. Визначали параметри систолічної та діастолічної функцій лівого шлуночка й показники потоку крові на клапанах аорти і легеневої артерії за загальноприйнятою методикою [3, 13]. Для оцінки гемодинаміки в цілому розраховували хвилинний об'єм кровообігу і його відношення до площі поверхні тіла – серцевий індекс. Для визначення наявності діастолічної дисфункції лівого шлуночка використовували критерії Європейської групи по вивченню діастолічної серцевої недостатності [12].
Отримані в ході обстежень результати оброблені методами варіаційної статистики і дисперсійного аналізу, вірогідність розходжень визначали за допомогою критеріїв Стьюдента та Фішера з використанням пакета статистичної обробки STATISTIKA 5.5 [4].

РЕЗУЛЬТАТИ І ЇХНЄ ОБГОВОРЕННЯ

При аналізі отриманих нами даних встановлено, що середні по групах розміри порожнин лівого й правого шлуночків і аорти в хворих на СП достовірно не відрізнялися від аналогічних розмірів камер серця у осіб контрольної групи (табл. 1).
Для обстежених нами хворих на СП було характерне збільшення розмірів лівого передсердя та потовщення міжшлуночкової перетинки перетинки і задньої стінки ЛШ в порівнянні з пацієнтами контрольної групи (табл. 1).
Ударний об’єм та ударний індекс у хворих на СП достовірно не відрізнялись у хворих на СП і контрольної групи (відповідно 84,29±2,28 л/хв та 42,55±0,86 л/(хв´м2) у хворих на СП та 78,03±1,84 л/хв та 41,18±0,97 л/(хв´м2). Частота серцевих скорочень (ЧСС) у пацієнтів на СП достовірно не відрізнялася від ЧСС в осіб контрольної групи (74,14±1,08 та 73,53±1,41 в 1 хв відповідно).

Таблиця 1
Розміри порожнин лівого й правого шлуночків, лівого передсердя та аорти у хворих на справжню поліцитемію та контрольної групи


Показники ехокардіографічного дослідження

Контрольна група
n=30

Хворі на справжню поліцитемію
n=28

Діаметр аорти, см

3,54±0,02

3,61±0,02
p>0,05

Переднє-задній розмір лівого передсердя, см

3,50±0,03

3,70±0,06
p<0,05

Кінцево-діастолічний об'єм лівого шлуночка, мл

126,13±2,54

133,55±3,55
p>0,05

Кінцево-діастолічний індекс, мл/м2

66,61±1,40

67,45±1,34
p>0,05

Кінцево-систолічний об'єм лівого шлуночка, мл

48,11±0,70

49,27±1,57
p>0,05

Кінцево-систолічний індекс, мл/м2

25,43±0,45

24,91±0,69
p>0,05

Товщина міжшлуночкової перетинки, см

1,09±0,01

1,27±0,02
p<0,001

Товщина задньої стінки лівого шлуночка, см

1,00±0,01

1,12±0,02
p>0,001

Передньо-задній розмір правого шлуночка, см

2,51±0,04

2,49±0,02
p>0,05

Примітка: p – вірогідність розходжень від показників контрольної групи..

У хворих на СП нами виявлене збільшення порівняно з особами контрольної групи хвилинного об'єму кровообігу і серцевого індексу. Хвилинний об'єм кровообігу і серцевий індекс у пацієнтів контрольної групи складали відповідно 5,33±1,41 л/хв і 2,80±0,05 л/(хв´м2). У пацієнтів на СП  групи хвилинний об'єм кровообігу складав у середньому 6,14±0,13 л/хв, що достовірно (р < 0,001) більше, ніж у контрольній групі. Серцевий індекс у хворих СП – 3,11±0,085л/(хв´м2) (р < 0,001 у порівнянні з контрольною групою).
При аналізі систолічної функції ЛШ виявлене зниження фракції викиду нижче 50 % у 5 пацієнтів. У них діагностовано серцеву недостатність невизначеного типу. У 17 пацієнтів фракція викиду була в межах від 50 до 60 %. У 46 хворих на СП фракція викиду була вище 60 %. Таким чином, у досліджувані групи хворі на СП в еритремічній стадії із систолічною дисфункцією ЛШ не ввійшли.
Середня по групах фракція викиду у хворих на СП (62,05±0,75 %) достовірно не відрізнялась від значення цього показника в пацієнтів контрольної групи (61,71±0,23 %).
У хворих на СП виявлено достовірне (р < 0,001) подовження нормалізованого (віднесеного до квадратного кореня тривалості серцевого циклу RR) часу ізоволюмічного розслаблення ЛШ у порівнянні з контрольною групою (0,120±0,003 с): 0,154±0,002 с.
Максимальна швидкість трансмітрального кровотоку у фазу швидкого наповнення ЛШ (Е) та у фазу передсердної систоли (А) у обстежених хворих на СП в еритремічній стадії була достовірно нижчою, ніж у пацієнтів контрольної групи. Співвідношення максимальних швидкостей ТМК у фазу швидкого наповнення і у систолу передсердь (Е/А) у хворих на СП, також, було достовірно нижчим, ніж у пацієнтів контрольної групи (табл. 2).

Таблиця 2
Показники доплер-ехокардіографічного дослідження трансмітрального кровотоку


Показники
доплер-ехокардіо-графічного дослідження

Контрольна група

n=30

Хворі на справжню поліцитемію
n=68

Максимальна швидкість
трансмітрального кровотоку в фазу швидкого наповнення, м/с

0,644±0,019

0,576±0,011
p<0,01

Максимальна швидкість трансмітрального кровотоку в фазу передсердної систоли, м/с

0,594±0,021

0,712±0,014
p<0,001

Співвідношення максимальних швидкостей трансмітрального кровотоку, ум.од.

1,097±0,022

0,829±0,021
p<0,001

Примітка: p – вірогідність розходжень від показників контрольної групи.

Співвідношення максимальних швидкостей трансмітрального кровотоку у фазу швидкого наповнення і у систолу передсердь (Е/А) вище 1 виявлено в 6 пацієнтів контрольної групи. У хворих на СП значення цього показника вище одиниці виявлене у 56 чоловік, що статистично частіше, ніж в контрольній групі (хі-квадрат з виправленням Йетса дорівнює 50,2 (р < 0,0001).
Для оцінки діастолічної функції лівого шлуночка нами, також, проаналізовано тривалість фаз дістоли у хворих на СП. Для зменшення впливу на тривалість фаз діастоли ЧСС при аналізі використовували нормалізовані показники (віднесені до квадратного кореня тривалості серцевого циклу: RR). Нормалізована тривалість фази швидкого наповнення у хворих на СП (0,315±0,003 с) достовірно не відрізнялась від тривалості цієї фази у пацієнтів контрольної групи (0,317±0,004 с). За нашими даними у пацієнтів зі СП тривалість нормаліваного часу прискорення та уповільнення в фазу швидкого наповнення (0,105±0,004 та 0,260±0,005 с), також, достовірно не відрізнялись від тривалості аналогічних показників у пацієнтів контрольної групи (0,107±0,002 та 0,256±0,008 с відповідно). Відношення нормалізованого часу уповільнення до всієї фази швидкого наповнення у хворих на СП (68,00±0,28 %) було достовірно (р < 0,01) збільшене в порівнянні з пацієнтами контрольної групи (66,15±0,58 %).
При аналізі середніх величин діастолічної функції ЛШ у хворих на СП установлено, що в пацієнтів із СН була характерна діастолічна дисфункція за типом порушеного розслаблення. Про це свідчило зменшення співвідношення максимальних швидкостей трансмітрального кровотоку у фазу швидкого наповнення і у систолу передсердь на ----- %, подовження нормалізованого часу ізоволюмічного розслаблення ЛШ на------- % та збільшення відношення часу уповільнення до всієї фази швидкого наповнення у хворих на СП у порівнянні із контрольною групою.
Максимальна швидкість потоку на легеневій артерії у хворих на СП в середньому складала 0,942±0,006 м/с і достовірно не відрізнялася від аналогічного показника у осіб контрольної групи (0,975±0,019 м/с).
У хворих на СП виявлене достовірне зниження максимальної швидкості аортального потоку до 1,020±0,021 м/с в порівнянні з пацієнтами контрольної групи (1,203±0,037 м/с). За нашими даними, між рівнем гематокриту і максимальною швидкістю аортального потоку у хворих на СП мається зворотний кореляційний зв'язок (непараметричний коефіцієнт кореляції Спірмена  r = – 0,52, р < 0,001) (рис. 1).
Таким чином, нами встановлено наявність у значної частки пацієнтів із справжньою поліцитемією в еритремічній стадії гіперкінетичного типу гемодинаміки, що підтверджено підвищенням хвилинного об’єму крові та серцевого індексу в обстежених пацієнтів. Аналіз клінічних даних та результатів ехокардіографічних досліджень виявив наявність в обстежених нами хворих на справжню поліцитемію переважно діастолічного варіанту дисфункції лівого шлуночка за типом порушеного розслаблення шлуночків серця.

 

 


Рис.1: Залежність між рівнем гематокриту і максимальною швидкістю аортального потоку у хворих на СП.

         Максимальна швидкість аортального потоку, за нашими даними, є найбільше тісно пов'язаною з реологічними властивостями крові. Зниження гематокриту після ексфузій крові призводить до її достовірного підвищення.

ВИСНОВКИ

  • Для хворих на справжню поліцитемію в еритремічній стадії характерний гіперкінетичний тип гемодинаміки;
  • Діастолічна серцева недостатність є переважним варіантом при справжній поліцитемії в еритремічній стадії у хворих з артеріальною гіпертензією;
  • Максимальна швидкість аортального потоку є ехокардіографічним показником, який найтісніше пов’язаний з реологічними властивостями крові у хворих на справжню поліцитемію в еритремічній стадії.

 

 

Список літератури:
1Амосова К. М. Клінічна кардіологія у 2 т. Т.1.К.: Здоровся, 1997:704 с.
3Бобров В. О., Жарінов О. Й., Павлюк В. І. Діастолічна функція та її оцінка з допомогою доплерехокардіографії. Український кардіологічний журнал 1996; 1: 61 – 64.
4Боровиков В. STATISTIKA: искусство анализа данных на компьютере. Для профессионалов. СПб.: Питер, 2001: 656 с.
5Воронков Л. Г. Изменения в сердце как основа прогрессирования сердечной недостаточности: основные механизмы. Український кардіологічний журнал 1999; 1: 5 – 8.
6Демидова А.В., Коцюбинский Н.Н., Мазуров В.И. Эритремия и вторичные эритроцитозы. Санкт-Петербург: Гиппократ, 2001: 328 с.
7Соболева В.В. Гемореология и микроциркуляция при истинной полицитемии в сочетании с ИБС и артериальной гипертензией: Автореф.дис…канд.мед.наук.М.,2000: 23 с.
8Федотенков С.А., Магомедов С.С., Гороховская Г.Н. Сердечно-сосудистая система при истинной полицитемиии. Советская медицина 1991; 6: 49 – 51.
9Barbui T, Finazzi G, de Gaetano G, et al. Gruppo Italiano Studio Policitemia Polycythemia Vera: the natural history of 1213 patients followed for 20 years. Ann Int Med. 1995; 123: 656 – 664.
11Brodmann S, Passweg JR, Gratwohl A, et al. Myeloproliferative disorders: complications, survival and causes of death Ann Hematol.  2000; 79(6): 312 – 8. 
12European Study Group on Diastolic Heart Failure. How to diagnose diastolic heart failure. Europ. Heart. J. 1998; 19: 990 – 1003.
13Feigenbaum H. Echocardiography. – 5-th ed. N.Y., 1993: 386 р.
14Hoffman R., Boswell H.S. Polycythaemia vera / R. Hoffman, E.J.Benz,  E.J. Stattil et al ( Eds ): Hematology: Basic Principles and Practice ( ed.2 ).New York:Churchill Livingstone, 1995: 1121 – 1126.
15Lenihan D. J., Gerson M. S., Hoit B. D., et al. Mechanisms, diagnosis and treatment of diastolic heart failure. Amer. Heart J. 1995; 130: 153 – 166.
16Matsuoka H, Imaizumi T.Polycythemia and hypertension. Nippon Rinshoо 2000; 58, Suppl 2: 586 – 591.
17Messinezy M., Pearson T.C. Diagnosis of  polycythemia. J.- Clin. Pathol. 1998; 5(1): 1 – 2.
18Saif M. W., Khan U., Greenberg B. R. Cardiovascular Manifestations of myeloproliferative disorders: a review of the literature. Hospital Physician 1999: 43 – 54.

УДК: 616.155.191+616.155.2:615.811.1
Влияние аспирина и ипатона (EGIS) на функциональное состояние тромбоцитов у больных истинной полицитемией при проведении эксфузий крови.
Гончаров Я.П.*, Гусева С.А.**, Вознюк В.П.***

*Главный военный клинический госпиталь МО Украины, г.Киев
**Киевская медицинская академия последипломного образования
им.П.Л. Шупика, г.Киев
***Институт гематологии и трансфузиологии АМН Украины, г.Киев.

Резюме: В статье представлены данные о влиянии аспирина и ипатона на адгезивную и агрегационную способность тромбоцитов у больных истинной полицитемией при проведении эксфузий крови. Установлено, что адгезивная и агрегационная способность тромбоцитов после гемоэксфузий и терапии дезагрегантными препаратами снижается. При применении ипатона более существенно снижается агрегационная способность тромбоцитов с аденозиндифосфатом. Применение аспирина более существенно снижает агрегационную способность тромбоцитов с арахидоновой кислотой. Не выявлено достоверного отличия функциональных свойств тромбоцитов после различных видов эксфузий крови. Приведены возможные механизмы выявленных изменений адгезивной и агрегационной способности тромбоцитов.

Ключевые слова: аспирин, ипатон, истинная полицитемия, тромбоциты, адгезия, агрегация, кровопускание, эритроцитаферез.




ВВЕДЕНИЕ
Наибольшую угрозу для жизни больных истинной полицитемией (ИП) представляют различные сердечно-сосудистые осложнения (ССО) [3,14,18]. Патогенетической основой развития этих осложнений являются первичные нарушения клеточного состава крови: эритроцитоз, тромбоцитоз, лейкоцитоз, функциональные и морфологические дефекты этих клеток, обусловленные их происхождением из опухолевого клона [12, 29]. В связи с наличием при ИП увеличенного объёма циркулирующих эритроцитов и их повышенной жёсткостью ухудшаются реологические свойства крови. Это приводит к увеличению сил внутреннего трения крови (сил вязкости) и внутрисосудистой активации тромбоцитов неопластического клона, дисфункциям эндотелия и плазменных факторов (свертывающая, противосвёртывающая, фибринолитическая, каллекреин-кининовая системы крови и система комплемента) [4, 5, 10].
Основу современной терапии ИП составляет цитостатическая терапия и эксфузии крови [6, 30]. Эксфузии крови эффективно купируют клинические проявления плеторического синдрома, улучшают реологические свойства крови и частоту ССО, увеличивают общую выживаемость [15, 25]. Исторические данные свидетельствуют о низкой медиане выживаемости у нелеченных больных – всего 18 месяцев [21]. Снижение частоты ССО во многом связано с нормализацией гематокрита: при снижении его уровня с 60 % до 45 % частота этих осложнений уменьшается в 38 раз [21].
Однако, полностью предотвратить развитие ССО у больных ИП при применении только эксфузий крови не удаётся [7, 16]. По данным Группы по изучению полицитемии (Polycythemia Vera Study Group, PVSG-01) [8, 25], сравнивавшей эффективность кровопусканий (КРП) с радиоактивным фосфором (Р32) и хлорамбуцилом, наибольшая частота ССО за 10-ти летний период наблюдения отмечена в группе больных, которым проводили только КРП: у 35 % пациентов в течение первых 3-х лет развились подобные осложнения.
С учётом проведенных к настоящему времени крупномасштабных исследований, в том числе и Итальянского, охватившего 1213 человек на протяжении 20 лет [14], установлено, что при терапии только КРП отмечается наибольшая частота ССО, особенно в первые 3 – 4 года с момента установления диагноза. Как правило, эти осложнения возникают у пожилых пациентов и у лиц, имеющих в анамнезе эпизоды больших тромбозов. Чаще ССО возникают у больных, нуждающихся в частых КРП, причём, четверть этих осложнений оказываются фатальными.
В рассмотренных исследованиях не учитывались микроциркуляторные осложнения и приём аспирина и других дезагрегантных препаратов. В настоящее время установлено, что низкие дозы аспирина предотвращают микроциркуляторные осложнения ИП, протекающей с тромбоцитозом во время ремиссий, достигнутых проведением КРП [26, 28]. Более того, приём аспирина в небольших дозах (40 – 100 мг в сутки) приводит к снижению риска возникновения инфарктов, инсультов, тромбозов крупных сосудов, тромбоэмболий легочных артерий и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Низкие дозы аспирины столь же эффективны, что и высокие, но намного лучше переносятся и не приводят к увеличению риска возникновения геморрагических осложнений [20, 23]. Преимущество использования малых доз аспирина (по сравнению с большими дозами) связано не только с уменьшением частоты геморрагических осложнений, но и с меньшей вероятностью развития парадоксальных эффектов.
Малые дозы аспирина способствуют уменьшению внутрисосудистой активации тромбоцитов за счёт блокирования простагландин-тромбоксанового пути (ПТП) активации. В то же время они не вызывают существенного уменьшения выработки эндотелиальными клетками простациклина, одного из важнейших дезагрегантов и спазмолитиков [13, 24].
Общеизвестным побочным действием аспирина является его ульцерогенное действие [31]. Учитывая, что эррозивно-язвенные осложнения часто возникают у больных ИП и без приёма данного препарата, применять аспирин необходимо с большой осторожностью. Ацетилсалициловая кислота необратимо ингибирует циклооксигеназу (ЦОГ) тромбоцитов и, при наличии функциональной неполноценности тромбоцитов у больных ИП, может вызвать развитие геморрагических осложнений [8, 12].
В последнее время в литературе имеется много сообщений об использовании ипатона (тиклопидина гидрохлорида) в качестве препарата, снижающего функциональную активность тромбоцитов, у больных с сердечно-сосудистой патологией [30]. Применение ипатона связано с ингибированием аденозин-дифосфат-индуцированной (АДФ) агрегации тромбоцитов и активации GPIIb/IIIa рецепторов [27]. В то же время, применение ипатона у больных ИП изучено недостаточно. Практически отсутствуют сведения о влиянии данного препарата на функциональное состояние тромбоцитов и уровень фибриногена при этом заболевании. Нет данных о частоте побочных эффектов и осложнений при приёме данного препарата у больных ИП.
Комплексное влияние гемоэксфузий и дезагрегантной терапии на показатели гемостаза у больных ИП нуждается в уточнении. Не изученным к настоящему времени является применение ипатона при проведении эритроцитаферезов [19, 22].
Цель работы: изучить особенности влияния аспирина и ипатона на функциональное состояние тромбоцитов у больных ИП. Определить частоту побочных эффектов и осложнений при применении аспирина и ипатона у больных ИП.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В период с 1998 по 2004 гг. в Главном военном клиническом госпитале МО Украины (ГВКГ) при проведении эксфузий крови у больных ИП применяли в качестве дезагрегантных препаратов аспирин и ипатон (тиклопидина гидрохлорид, EGIS). До и после 31 курса терапии эритроцитаферезами (ЭРАФ) и 32 курсов лечения кровопусканиями (КРП) проводили общеклиническое исследование крови и определяли функциональные свойства тромбоцитов и уровень фибриногена.
Диагноз ИП устанавливали на основании общепринятых критериев с использованием данных гистологических исследований костного мозга. Средний возраст пациентов, которым проводили ЭРАФ (мужчин и женщин) – 56,7±2,0 лет, а пациентов, которым выполняли КРП (мужчин и женщин)– 59,1±2,1 лет. Контрольную группу (1-я группа) составили 30 практически здоровых пациентов, проходивших диспансерное обследование в ГВКГ (5 женщин и 25 мужчин). Средний возраст этой группы составил 54,6±2,8 лет.
Среди больных ИП, которым проводили ЭРАФ, 14 человек получали ацетилсалициловую кислоту (аспирин) по 100 мг 2 раза в день (1-я группа) и 17 человек получали тиклопидина гидрохлорид (ипатон, EGIS) по 250 мг 2 раза в день (2-я группа). Среди больных, которым проводили КРП, 14 человек получали аспирин (3-я группа), и 18 человек получали ипатон в вышеуказанных дозировках (4-я группа). Прием аспирина и ипатона начинали за 1-2 дня до первой эксфузии крови, продолжали в течение всего времени лечения и заканчивали через 7-10 дней после последней гемоэксфузии.
Исследование крови проводили на гематологическом анализаторе «SERONO-190-plus». Адгезивные свойства тромбоцитов определяли по методу Т. А. Одесской и соавторов [9]. Агрегационные свойства тромбоцитов исследовали по методу Born G.V.R. (1962) путём количественной фотометрической регистрации процесса агрегации по изменению оптической плотности богатой тромбоцитами плазмы [9, 11]. В качестве индукторов агрегации использовали растворы аденозиндифосфата (АДФ) (в концентрации 5±10-6 моль/л), адреналина (2±10-6 моль/л), коллагена (0,003 г/л), ристомицина (1 г/л) и арахидоновой кислоты (0,001 моль/л). Уровень фибриногена определяли хронометрическим методом по Клауссу [9,11]. Общеклиническое исследование крови, адгезивные и агрегационные свойства тромбоцитов, уровень фибриногена определяли до и после эксфузий крови (в течение 3 х дней после последней гемоэксфузии).
При проведении ЭРАФ во время одного сеанса в среднем удаляли по 877,5±26,5 мл эритроконцентрата и вводили по 121,5±3,9 мл антикоагулянта АСД-А (каждые 100 мл которого содержали: 2,2 г. цитрата натрия водного, 730 мл лимонной кислоты безводной и 2,45 г. декстрозы водной), 400 мл реополиглюкина и 315,4±20,5 мл физиологического раствора. Суммарная доза удаляемого эритроконцентрата – 1536,53±89,60 мл. При проведении КРП за один сеанс удаляли в среднем 375,2±12,5 мл крови и вводили: 400 мл реополиглюкина и 5 000 ЕД гепарина. Суммарная доза удаляемой при КРП крови – 1905,4±52,9 мл.
Полученные в ходе обследований результаты обработаны методами вариационной статистики и дисперсионного анализа, достоверность различий определялась с помощью критериев Стьюдента и Фишера с использованием пакета статистической обработки STATISTIKA 5.5 [2]
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
У больных ИП всех исследуемых групп выявлено достоверно (р У больных ИП, получавших дезагрегантную терапию аспирином (1-я группа), выявлено достоверное (p<0,05) снижение адгезивных свойств тромбоцитов после ЭРАФ (с 54,88±2,44 % до 35,40±1,77 %). Следует отметить, что адгезивность тромбоцитов снизилась ниже значения данного показателя у здоровых лиц (55,86±1,23 %). У больных, получавших ипатон (2-я группа) после ЭРАФ адгезивные свойства тромбоцитов достоверно снизились с 53,80±3,17 % до 36,61±2,27 %, что также достоверно ниже, чем у здоровых лиц (рис. 1).

У пациентов ИП, получавших аспирин (3-я группа), выявлено достоверное (p<0,05) ) снижение адгезивных свойств тромбоцитов после КРП (с 54,24±2,46 до 42,51±3,29 %). У больных ИП, получавших ипатон (4-я группа), после КРП адгезивные свойства тромбоцитов достоверно снизились с 53,35±3,20 % до 37,00±2,48 % (рис.1). Как видно на рис.1 снижение адгезивных свойств тромбоцитов отмечали в одинаковой степени после ЭРАФ и после КРП. Нами, также, не обнаружено существенного различия данной функции тромбоцитов при приёме аспирина и ипатона.
У больных ИП во всех группах до лечения выявлена достоверно более низкая агрегационная способность тромбоцитов с адреналином по сравнению с аналогичным показателем у здоровых лиц (28,03±2,12 % - в 1-й группе, 31,85±2,96 % - во 2-й группе,30,86±2,08 % - в 3-й группе, 29,86±2,91 % - в 4-й группе и 47,54±1,22 % - у здоровых лиц). После проведения ЭРАФ у больных, получавших ацетилсалициловую кислоту, агрегация с адреналином достоверно снизилась до 17,12±1,14 %. У больных, получавших ипатон, данная функциональная способность тромбоцитов снизилась до 14,71±1,94 % (рис.2). После проведения КРП у пациентов, принимавших аспирин, агрегационная способность тромбоцитов с адреналином стала 15,38±2,02 %, а у пациентов, получавших ипатон – 16,74±1,77 % (рис.2). Нами не обнаружено достоверной разницы агрегационной способности тромбоцитов при применении аспирина и ипатона. По нашим данным, ЭРАФ и КРП в одинаковой мере снижали агрегационную способность тромбоцитов с адреналином (рис.2).

У больных ИП во всех исследуемых группах до лечения выявлена достоверно более низкая агрегационная способность тромбоцитов при использовании в качестве индуктора АДФ по сравнению с группой здоровых лиц (39,46±1,97 % - в 1-й группе, 36,14±1,84 % - во 2-й группе, 37,07±2,89 % - в 3-й группе, 39,39±1,82 % - в 4-й группе и 49,89±1,29 % - у здоровых лиц) (рис.3). Как видно на рис. 3 у пациентов, получавших ипатон (2-я и 4-я группы), после лечения адгезивная способность тромбоцитов с АДФ была достоверно ниже, чем у больных, получаших аспирин (1-я и 3-я группы). После ЭРАФ у больных ИП 1-й группы агрегация с АДФ достоверно снизилась до 33,08±1,59 %, у больных 2-й группы – до 18,42±2,18 %, у больных 3-й группы – до 29,15±1,32 %, у больных 4-й группы – до 21,72±2,50 % (рис.3).

У больных ИП до лечения обнаружена достоверно более низкая агрегационная способность тромбоцитов с коллагеном по сравнению с аналогичным показателем у здоровых лиц (40,75±3,00 % - в 1-й группе, 39,48±2,39 % - во 2-й группе, 39,54±2,77 % - в 3-й группе, 39,53±2,55 % - в 4-й группе и 55,72±1,05 % - у здоровых лиц). После проведения эксфузий крови у больных ИП агрегация с колагеном стала ещё ниже (27,54±1,61 % – в 1-й группе, 31,81±2,24 % – во 2-й группе, 26,55±1,41 % – в 3-й группе и 35,81±2,21 % – во 4-й группе (рис.4). Как видно на рис. 4 агрегация тромбоцитов при использовании в качестве индуктора коллагена у пациентов, получавших аспирин, была после лечения ниже, чем у лиц, получавших ипатон.

У больных ИП во всех исследуемых группах до лечения выявлена достоверно более низкая агрегационная способность тромбоцитов с арахидоновой кислотой по сравнению с аналогичным показателем у здоровых лиц (37,57±1,68 % – в 1-й группе, 35,75±2,50 % – во 2-й группе, 36,17±2,05 % – в 3-й группе, 35,62±2,44 % – в 4-й группе и 49,31±1,10 % – у здоровых лиц) (рис.5). Как видно на рис. 5 у больных, получавших аспирин (1-я и 3-я группы), после лечения агрегационная способность тромбоцитов с арахидоновой кислотой была сниженной в большей степени, чем у лиц, принимавших ипатон (2-я и 4-я группы). После ЭРАФ у больных ИП 1-й группы агрегация с арахидоновой кислотой достоверно (по сравнению с аналогичным показателем до лечения и у здоровых лиц) снизилась до 19,65±1,78 %, 2-й – до 31,57±1,67 %, 3-й – до 16,33±1,52 %, 4-й – до 32,42±1,64 % (рис.5).

В среднем по группе у пациентов с ИП до лечения отмечена более высокая агрегационная способность тромбоцитов с ристомицином по сравнению со здоровыми лицами (51,81±3,01 % - в 1-й группе, 50,11±1,96 % - во 2-й группе, 49,78±2,89 % - в 3-й группе, 49,84±1,84 % - в 4-й группе и 45,48±1,03 % - у здоровых лиц). После проведения ЭРАФ у больных ИП 1-й группы агрегация с ристомицином достоверно (по сравнению с аналогичным показателем здоровых лиц и показателем в этой группе до лечения) снизилась до 41,63±3,32 %. У пациентов 2-й – до 38,55±2,50 %, у 3-й – до 41,62±2,62 %, 4-й до 41,30±3,68 % (рис.6). Степень снижения агрегационной способности тромбоцитов. при использовании в качестве индуктора ристомицина, достоверно не зависела от вида эксфузии эритроцитов. Нами, также, не выявлено достоверного отличия данной функциональной способности тромбоцитов у лиц, принимавших ипатон или аспирин (рис.6).

У больных ИП всех исследуемых групп выявлено достоверное (р<0,05) снижение уровня фибриногена, как после ЭРАФ, так и после КРП (рис.7). Как видно на рис.7 у больных ИП 1-й группы после ЭРАФ уровень фибриногена снизился с 3,34±0,35 г/л до 2,21±0,14 г/л, у пациентов 2-й группы - с 3,38±0,32 г/л до 2,06±0,16 г/л. После КРП у пациентов 3-й группы уровень фибриногена снизился с 3,41±0,31 до 2,24±0,09 г/л, 4-й - с 3,25±0,29 г/л до 2,13±0,13 г/л. Во всех исследуемых группах уровень фибриногена после лечения стал достоверно ниже, чем у здоровых лиц (3,22±0,19 г/л) (рис.7).

         Нами не отечено ни одного случая тромботических осложнений в ближайшие после гемоэксфузий дни ни у пациентов, получавших аспирин, ни у пациентов, принимавших ипатон. Зарегистрировано 2 желудочно-кишечных кровотечения на фоне приёма аспирина. Среди лиц, получавших ипатон, нами не отмечено подобных эпизодов.
Наиболее частым побочным эффектом, отмечаемым при приёме ипатона была тошнота, которую зарегистрировали у 4 пациентов. Нами не выявлено ни у одного пациента развития лейко- либо тромбоцитопении на фоне приёма ипатона. Не отмечено, также, случаев повышения цитолитических ферментов в крови на фоне приёма ипатона.
Полученные данные о влиянии гемоэксфузий и приёма дезагрегантных препаратов на функциональную способность тромбоцитов у больных ИП могут иметь на наш взгляд следующее объяснение.
Снижение адгезивных свойств тромбоцитов после лечения у обследованных пациентов обусловлено в первую очередь уменьшением в крови уровня адгезивных протеинов: фактора Виллебранда (ФВ), фибронектина (ФН), вибронектина (ВН), фибриногена и др. Это связано с тем, что первичная адгезия тромбоцитов развивается в результате присоединения тромбоцитов через рецепторы GPIb-V-IX к ФВ, через рецепторы GPIa-IIa к коллагену и через GPIc-IIa к ФН [9]. После первичной адгезии в тромбоцитах существенно увеличивается экспрессия на тромбоцитах рецепторов GPIIb-IIIa и развивается вторичная адгезия также с участием фибриногена, ФН, ФВ, ВН и ламинина [13].
Аспирин и ипатон не оказывают непосредственного влияния на первичную и вторичную адгезию тромбоцитов. Однако, развивающаяся вслед за этим активация тромбоцитов, зависит от приёма этих дезагрегантных препаратов. Приём аспирина ингибирует ПТП активации тромбоцитов путём необратимого блокирования ЦОГ и нарушения образования простагландинов G2 и Н2 и тромбоксана А2 [31].
В то же время аспирин не ингибирует образование 12-гидроксиэйкозатетраеновой кислоты (12-НЕТЕ), образующейся в активированных тромбоцитах из арахидоновой кислоты липооксигеназным путём [17]. Полагают, что 12-НЕТЕ  является внутренним регулятором экспрессии на тромбоцитарной мембране рецепторных мест, необходимых для развития адгезии и агреации. Более того применение значительных доз аспирина может иметь последствием не только снижение уровня тромбоксана А2, но и усиление образования метаболитов  липооксигеназного пути (12-НЕТЕ) [13]. Последний эффект может преобладать, приводя к повышению адгезии. Вторым механизмом парадоксального действия аспирина на адгезию in vivo является угнетение образования простациклина в эндотелиальных клетках [28].
Влияние ипатона на функциональное состояние тромбоцитов связано с блокированием Gia-протеина, осуществляющего внутримембраную передачу активационных сигналов от рецепторов наружной части мембраны к эффекторным ферментам на её внутреннем слое [1]. В связи с тем, что функционирование Gi-протеинового цикла связано с диссоциацией и соединением субъединиц Gia  и Gibg, блокирование Gia-протеина обусловливает нарушение нормального функционирования внутриклеточных систем, связанных с обеими субъединицами. Основное направление патогенетического действия ипатона обусловлено блокированием ингибирующих сигналов на аденилатциклазу (АЦ), поступающих внутрь тромбоцита через Gia-протеины. В результате этого увеличивается внутриклеточное содержание циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), цАМФ-протеинкиназы и уменьшается высвобождение из плотной тубулярной сети кальция (Са2+) во внутриклеточное пространство. Невозможность увеличения внутриклеточного кальция в ответ на поступающие активационные сигналы ингибирует практически все пути тромбоцитарной активации, нарушает механизмы перестройки мембранных фосфолипидов и цитоскелета, активацию сократительной системы, распластывание тромбоцитов и тромбоцитарную секрецию. Блокирование Gibg-протеина в результате приёма ипатона ингибирует также ПТП активации тромбоцитов [9,13].
Снижение агрегации тромбоцитов при проведении эксфузий крови развивается в результате снижения в крови уровня фибриногена и ФВ. Первичная агрегация тромбоцитов под влиянием слабых агонистов (АДФ, адреналин и др.) развивается в результате увеличения экспозиции рецепторов GPIIb-IIIa и соединения тромбоцитов друг с другом при участия фибриногена [27]. Уменьшение уровня фибриногена у больных ИП в результате эксфузий крови приводит к снижению агрегации тромбоцитов с большинством индукторов.
Однако, основной механизм снижения агрегационных свойств тромбоцитов связан с ингибированием их активации в результате приёма дезагрегантных препаратов. Агрегация тромбоцитов при использовании в качестве индуктора агрегации АДФ и адреналина опосредована активацией пуринергических и адренергических рецепоров и осуществляются через систему G-протеинов [11, 21]. Блокирование Gia-протеина ипатоном приводит к повышению уровня АЦ тромбоцитов. В результате этого блокируется выход кальция из плотной тубулярной сети во внутриклеточное пространство и активация тромбоцитов [9]. Исходя из этих механизмов агрегация тромбоцитов при использовании АДФ снижается максимально при приёме ипатона. Учитывая, что решающим механизмом, который обеспечивает развитие секреции и агрегации тромбоцитов при действии слабых агонистов является путь АК, то блокирование ЦОГ аспирином таже приводит к существенному уменьшению их агрегацонной способности [13, 15].
Арахидоновая кислота активирует тромбоциты минуя рецепторный аппарат непосредственно через свои метаболиты:  простагландины G2 и Н2 и тромбоксан А2. Аспирин необратимо ингибирует ЦОГ и блокирует превращение арахидоновой кислоты в простагландины G2 и Н2. Этим и объясняется преимущественное влияние аспирина на агрегацию тромбоцитов, индуцируемую арахидоновой кислотой [9]. Ипатон снижает агрегацию тромбоцитов, индуцируемую арахидоновой кислотой, за счёт уменьшения вторичной агрегации, которая осуществляется через рецепторноопосредованную активацию  тромбоцитов [9, 13].
Снижение агрегации тромбоцитов при использовании в качестве агониста коллагена обусловлено снижением в крови уровня фибриногена в результате гемоэксфузий, блокированием активации тромбоцитов в результате приёма дезагрегантных препаратов и уменьшением вовлечения в агрегацию других тромбоцитов [19, 27]. 
Действие ристомицина близко к действию АДФ и адреналина. В результате его воздействия активируются рецепторы GPIb-V-IX тромбоцитов, что способствует увеличению экспозиции рецепторов GPIIb-IIIa, последующей первичной агрегации и активации фосфолипазы А2 при тесном клеточном контакте [13, 24]. Активация рецептора GPIb-V-IX тромбоцитов приводит к активации ПТП посредством белка pr14-3-3. Ингибирование ПТП активации тромбоцитов при приёме аспирина и повышение активности АЦ на фоне приёма ипатона приводят к снижению агрегационной способности тромбоцитов при использовании в качестве агониста ристомицина [13].

ВЫВОДЫ

  • Применение дезагрегантных препаратов при проведении эксфузий крови предотвращает возникновение тромботических осложнений и существенно не увеличивает риск геморрагических осложнений.
  • Для пациентов с ИП характерно снижение агрегационной способности тромбоцитов при использовании в качестве индукторов адреналина, АДФ, коллагена и арахидоновой кислоты. Максимально сниженной является адреналин-индуцируемая агрегация тромбоцитов. Агрегационная  способность тромбоцитов при использовании в качестве агониста ристомицина у многих пациентов повышена.
  • Адгезивная и агрегационная способность тромбоцитов у больных с ИП после гемоэксфузий и дезагрегантной терапии снижается.
  • При применении ипатона, по сравнению с больными ИП, получавшими аспирин, более существенно снижается агрегационная способность тромбоцитов с АДФ.
  • Применение аспирина у больных с ИП приводит к более существенному снижению агрегации тромбоцитов, индуцируемой арахидоновой кислотой.

 

 Список литературы:

  1. Бобров В. О., Жарінов О. Й. Тиклопідин: клінічна фармакологія, використання в терапевтичній практиці. Київ, 2004: 37 с.
  2. Боровиков В. STATISTIKA: искусство анализа данных на компьютере. Для профессионалов. СПб.: Питер, 2001: 656 с.
  3. Гончаров Я.П., Гусева С.А., Петруша А.О., Бишук В.А. Сердечно-сосудистая патология у больных истинной полицитемией в эритремической стадии. Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии  (материалы Российской научно-практической конференции, посвященной 70-летию Российского научно-исследовательского института гематологии и трансфузиологии).- Санкт-Петербург, 2002: 166.
  4. Гончаров Я.П., Петруша А.О., Вознюк В.П., Гусева С.А. Дисфункция    ендотелия – как фактор развития тромбогеморрагических осложнений при истинной полицитемии. Матеріали міжнародного симпозіуму “Гемостаз – проблеми та перспективи’’.-  Київ, 2002: 13-17.
  5. Горбунова Н. А., Кунг Тхи Тьи, Балакина Т. А., Ковалева Л. Г. О механизмах нарушений гемокоагуляции при эритремии. Клиническая лабораторная диагностика 1997; 5: 61–31.
  6. Гусева С.А., Вознюк В.П., Бальшин М.Д. Болезни системы крови. Киев: Логос, 2001: 544 с.
  7. Демидова А. В. Истинная полицитемия. В кн.: Клиническая онкогематология (под. ред. проф. М. А. Волковой). М.: Медицина, 2001: 272–289.
  8. Демидова А.В., Коцюбинский Н.Н., Мазуров В.И. Эритремия и вторичные эритроцитозы. Санкт-Петербург: Гиппократ, 2001: 328 с.
  9. Исследование системы крови в клинической практике. Под ред. Г. И. Козинца. и В. А. Макарова. Москва: Триада-Х, 1997: 480 с.
  10. Курная И.В. Особенности центральной и внутрисердечной гемодинамики у больных эритремией: Автореф.дис…канд.мед.наук.-М.,2001: 21 с
  11. Мельник А.А. Референтные значения лабораторных показателей у детей и взрослых. Киев: изд-во Книга плюс, 2000: 118 с.
  12. Соболева В.В. Гемореология и микроциркуляция при истинной полицитемии в сочетании с ИБС и артериальной гипертензией: Автореф.дис…канд.мед.наук.М.,2000: 23 с.
  13. Шитикова А. С. Тромбоцитарный гемостаз. СПб: Издательство СПБ ГМУ, 2000: 227 с.
  14. Barbui T, Finazzi G, de Gaetano G, Marchioli R. Tognoni G, Patrono C. Landolfi R. Gruppo Italiano Studio Policitemia Polycythemia Vera: the natural history of 1213 patients followed for 20 years. Ann Int Med. 1995; 123: 656-664.
  15. Beutler E. Polycythemia //  E.Beutler, M.A. Lichtmann, B.S.Coller   et  al. ( Eds ). Williams Hematology. Sixth edition. New York: McGraw-Hill, 2001; 61: 689-701.
  16. Brodmann S, Passweg JR, Gratwohl A, Tichelli A, Skoda RC. Myeloproliferative disorders: complications, survival and causes of death Ann Hematol.  2000; 79(6): 312-8
  17. Cortelazzo, S., Marchetti, M., Orlando, E., Falanga, A., Barbui, T. & Buchanan, M.R. Aspirin increases the bleeding side effects in essential thrombocythemia independent of the cyclooxygenase pathway: role of the lipoxygenase pathway. American Journal of Hematology 1998; 57: 277-282.
  18. Galanopoulos A., Matsakas E., Panou F., Kakkas J., Grigoraki V., Paterakis G., Anagnostopoulos NJ. Cardiac involvement in patients with myeloproliferative disorders. Haematologica 1999; 84: 36.
  19. Grima KM. Therapeutic apheresis in hematological and oncological diseases. J Clin Apheresis  2000; 15(1-2): 28-52. 
  20. Gruppo ltahano Studio Pollicitemia (GISP). Low-dose aspirin in polycythemia vera: a pilot study. Br J Haematol. 1997; 97: 453-456.
  21. Hoffman R., Boswell H.S. Polycythaemia vera / R. Hoffman, E.J.Benz,  E.J. Stattil et al ( Eds ): Hematology: Basic Principles and Practice ( ed.2 ).New York:Churchill Livingstone, 1995: 1121-1126.
  22. Kaboth U., Rumpf K.W., Liersch T., Vehmeyer K., Krieter D., Kaboth W. Advantages of isovolemic large-volume erythrocytapheresis as a rapidly effective and long-lasting treatment modality for red blood cell depletion in patients with polycythemia vera. Therapeutic Apheresis 1997; 1(2):131-134.
  23. Landolfi R, Marchioli R, Kutti J, Gisslinger H, Tognoni G, Patrono C, Barbui T; European Collaboration on Low-Dose Aspirin in Polycythemia Vera Investigators. Efficacy and safety of low-dose aspirin in polycythemia vera. N Engl J Med.  2004; 350(2): 114-24. 
  24. Marces A. J. Platelets: their role in hemostasis, thrombosis, and inflammation. In J. I. Gallin, R. Snyderman (Eds): Inflammation: Basic Principles and Clinical Correlate. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 1999.
  25. Мichiels J.J. Diagnosis and treatment of polycythemia vera and possible future study designs of the PVSG. Leukemia Lymphoma 2000; 36(3-4): 239-253.
  26. Michiels JJ, Berneman Z, Schroyens W, van Urk H. Aspirin-responsive painful red, blue, black toe, or finger syndrome in polycythemia vera associated with thrombocythemia. Ann Hematol.  2003; 82(3): 153-9.
  27. Parise L. V., Smyth S. S., Coller B. S. Platelet morphology, biochemistry, and function. In E. Beutler, M. A. Listman, B. S. Coller et al. (Eds): Williams Hematology. New York: McGraw-Hill,2001; 111: 1357–1408.
  28. Randi M. L., Ruzzon E., Cella G. Prevention of thrombotic events by low-dose aspirin in polycythemia vera with a poorly controlled hematocrit. The hematology J., 2001; 1, SupplI: 19.
  29. Spivak J. L. Polycythemia vera and other myeloproliferative disorders. In A. S. Fanci, E. Braunwald, K. J. Isselbacher et al. (eds): Harrison’s Principles of Internal Medicine (ed14). New York, McGraw-Hill, 1998: 679 p.
  30. Spivak J. L. Review: The optimal management of polycythemia vera. British Journal of Haematology 2001; 116: 243-254.
  31. Willonghby S., Pearson T. C. The use of aspirin in polycythaemia vera and primary thrombocythaemia. Blood Rev. 1998; 12: 12–21.
  32. Kass LE, Tien IY, Ushkow BS, Snyder HS. Prospective crossover study of the effect of phlebotomy and intravenous crystalloid on hematocrit. Acad Emerg Med.  1997; 4(3): 198-201. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Вплив аспірину і іпатону (EGIS) на функціональний стан тромбоцитів у хворих на справжню поліцитемію при проведенні ексфузій крові.

Я. П. Гончаров, С. А. Гусєва, В. П. Вознюк.

Резюме. В статті представлені дані про вплив аспірину та іпатону на адгезивну та агрегаційну здатність тромбоцитів у хворих на справжню поліцитемію при проведенні ексфузій крові. Встановлено, що адгезивна та агрегацій на здатність тромбоцитів після гемоексфузій та терапії дезагрегантними препаратами знижується. При застосуванні іпатону більш суттєво знижується агрегацій на здатність тромбоцитів з аденозиндіфосфатом. Використання аспірину більш суттєво знижує агрегаційну здатність тромбоцитів з арахідоновою кислотою. Не виявлено достовірної різниці функціональних властивостей тромбоцитів після різних видів ексфузій крові. Наведені можливі механізми виявлених змін адгезивної і агрегаційної здатності тромбоцитів.

Ключові слова: аспірин, тиклопідин, справжня поліцитемія, тромбоцити, адгезія, агрегація, кровопускання, еритроцитаферез.

 

 

 

 

 

Influence of aspirin and ipaton (EGIS) on a functional ability of the platelets at patients  with polycythemia vera at time of depletions.

Y. P. Goncharov, S. A. Guseva, V. P. Voznuk

 

The summary: The data on influence of aspirin and ipaton on adhesive and aggregative ability of platelets at patients with polycythemia vera at time of depletions are submitted in article. It is established, that adhesive and aggregative ability of platelets at time of depletions and therapies of aspirin or ipaton is reduced by preparations. At application of ipaton it is more essential reduced aggregative ability of platelets at use ADF. Application of aspirin reduces aggregative ability of platelets at use arachidonic acids more essential. Difference of functional properties platelets after various kinds depletions blood is not established. Possible mechanisms of the revealed changes adhesive and aggregative ability of the platelets are given.

Key words: aspirin, ipaton, polycythemia vera, platelets, adhesion, aggregation, depletion, erythrocytapheresis.

ДОНЕЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ
УНІВЕРСИТЕТ ім. М. ГОРЬКОГО



ПЕТРУША Олександр Олегович




УДК: 616.155.191-021.3-06: (616.342: 616.33)-002.446-02-085

ОСОБЛИВОСТІ ВИНИКНЕННЯ ТА ЛІКУВАННЯ ЕРОЗИВНО-ВИРАЗКОВИХ ЗМІН СЛИЗОВОЇ ОБОЛОНКИ ШЛУНКА І ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ У ХВОРИХ НА СПРАВЖНЮ ПОЛІЦИТЕМІЮ В ЕРИТРЕМІЧНІЙ СТАДІЇ



14.01.02 — внутрішні хвороби




Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук






Донецьк — 2010


Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти
імені П.Л. Шупика МОЗ України, Головному військово-медичному ордена Червоної Зірки клінічному центрі «Головний військовий клінічний госпіталь» МО України


Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор Гусєва Світлана Анатоліївна, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри гематології та трансфузіології, м. Київ


Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Скрипник Ігор Миколайович, ВДНЗУ «Українська медична стоматологічна академія» МОЗ України, завідувач кафедри внутрішніх хвороб та медицини невідкладних станів факультету післядипломної освіти, м. Полтава

доктор медичних наук, професор Пасієшвілі Людмила Михайлівна, Харківський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри загальної практики − сімейної медицини


Захист відбудеться „06” листопада 2010 р. о 10:00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.05. при Донецькому національному медичному університеті ім. М. Горького (83003, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16).


З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Донецького національного медичного університету ім. М. Горького (83003, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16).

Автореферат розісланий “04” жовтня 2010 р.



Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук, доцент І. В. Мухін


ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Одним із частих ускладнень перебігу справжньої поліцитемії (СП) є шлунково-кишкові кровотечі, які в 3% випадків є причиною смерті пацієнтів (Pearson T.C., 2000). Виникнення шлунково-кишкових кровотеч є наслідком ерозивно-виразкових уражень слизової оболонки шлунка (СОШ) та/або дванадцятипалої кишки (СОДК), що зустрічаються у 10-18% пацієнтів зі СП (Демидова А.В., 2007), та в 3–5 разів частіше, ніж у загальній популяції (Besa E.C., 2001). Ерозивно-виразкові ураження слизової оболонки (СО) у хворих на СП тривалий час можуть мати безсимптомний перебіг, нівелювати плеторичний синдром і вперше діагностуються лише при розвитку загрозливих для життя ускладнень, таких як кровотеча, перфорація шлунка або дванадцятипалої кишки (ДПК) (Демидова А.В., 2003). Основними причинами ураження СО гастродуоденальної зони у пацієнтів зі СП вважають неадекватну продукцію соляної кислоти, що пояснюють характерним для СП підвищеним рівнем гістаміну, який є основним чинником стимуляції її секреції (Besa E.C., 2001, Hoffman R., 2005). Широке застосування ацетилсаліцилової кислоти (аспірин) з дезагрегантною метою у хворих на СП (Демидова А.В., 2007), також є ризиком виникнення ерозивно-виразкових змін шлунка і ДПК, які можуть ускладнюватися кровотечею, наслідки якої важко прогнозувати у зв'язку з порушенням функції тромбоцитів на фоні основного захворювання і дії аспірину (Викторов А.П., 2009).
В даний час в патогенезі розвитку виразкової хвороби і більшості форм хронічних гастритів, як самостійних захворювань, основними чинниками “агресії” вважають гіперпродукцію соляної кислоти і інфікованість Helicobacter pylori (HР) (Передерий В.Г., 2002). Остання призводить до розвитку імунної відповіді і хронічного запального процесу в СО (Testino G., 2002). До теперішнього часу у вітчизняній літературі відсутні дані про інфікованість хворих на СП мікроорганізмом НР і його роль у розвитку уражень СО гастродуоденальної зони у цих пацієнтів. Результати єдиної доступної (Torgano G., 2002) зарубіжної роботи не дозволили її авторам зробити остаточні висновки про роль НР у виникненні ерозивно-виразкових уражень у пацієнтів з СП.
Виникнення ерозивно-виразкових уражень СОШ і СОДК пов'язано із загостренням перебігу СП, а зникнення диспепсичних проявів відбувається на фоні проведення лікування основного захворювання, тоді як самостійна противиразкова терапія звичайно має недостатню ефективність (Демидова А.В., 2003).
Таким чином, з урахуванням характерних для СП патологічних змін, у виникненні диспепсичних симптомів і уражень СОШ і СОДК у хворих з СП можуть бути задіяні один або декілька з відомих механізмів: гіперпродукція соляної кислоти, інфікованість НР, порушення мікроциркуляції, медикаментозний вплив. До виникнення диспепсичних симптомів може призводити і наявність патологічних змін печінки. Кожен з указаних чинників потребує свого підходу в медикаментозній терапії. Проте, роботи з комплексного вивчення причин виникнення диспепсичного синдрому у хворих на СП раніше не виконувалися. Тому вивчення особливостей патогенезу виникнення диспепсичних симптомів і ерозивно-виразкових змін гастродуоденальної зони у хворих на СП є актуальною

УДК: 616.155.191+616.155.2:615.811.1

Адгезивная и агрегационная способность тромбоцитов у больных истинной полицитемией при проведении кровопусканий и эритроцитаферезов.

Гончаров Я.П.*, Гусева С.А.**, Вознюк В.П.***

*Главный военный клинический госпиталь МО Украины, г.Киев
**Киевская медицинская академия последипломного образования
им.П.Л. Шупика, г.Киев
***Институт гематологии и трансфузиологии АМН Украины, г.Киев.

ВВЕДЕНИЕ

Несмотря на медленное и относительно доброкачественное течение истинной полицитемии (ИП), наибольшую угрозу для жизни пациентов представляют различные сосудистые, тромботические и геморрагические осложнения [6, 17, 18]. На момент первого обращения у 35 % больных ИП имеются различные артериальные и/или венозные тромбозы. После установления диагноза подобные осложнения возникают еще у 10–35 % больных; у 23,5 % они приводят к смерти [15,23].

Патогенез тромбо-геморрагических осложнений при ИП остается не до конца раскрытым. По мнению большинства исследователей, причиной нарушений гемостаза у этих больных являются увеличение клеточного состава крови (эритроцитоз) и связанное с этим уменьшение объема циркулирующей плазмы, ухудшение реологических свойств крови, в результате возникает повышение вязкости крови, замедление кровотока и развитие стазов на уровне капилляров. Доказана частота развития тромбо-геморрагических осложнений от уровня гематокрита: при повышении гематокрита с 45 % до 60 %, частота таких осложнений возрастает в 38 раз [11, 24].

Другими немаловажными патогенетическими механизмами развития тромбо-геморрагических осложнений при ИП являются увеличение содержания тромбоцитов и их дефектность, обусловленная происхождением из неопластического клона мегакариоцитов [19]. Прямого параллелизма между степенью тромбоцитоза и частотой тромбо-геморрагических осложнений не обнаружено [5, 7], однако, по нашим данным, отмечается связь между наличием тромбоцитоза и частотой микроциркуляторных сосудистых нарушений [3, 4]. Тромбоциты у больных ИП находятся в состоянии активации, что большинство исследователей объясняют «болезнью хранения», сопровождающейся немотивированным высвобождением индукторов агрегации. По данным А. Ф. Демидовой [5], дефектность тромбоцитов у каждого второго больного ИП проявляется снижением агрегации, индуцированной адреналином, коллагеном и АДФ. Другими исследователями у больных ИП выявлена склонность тромбоцитов к спонтанной агрегации, повышение индуцированной ристомицином агрегации тромбоцитов и другие дефекты структуры и функции тромбоцитов [19, 33].

Основу современной терапии ИП составляет цитостатическая терапия и эксфузии крови [16, 31, 32]. С помощью кровопусканий достигается разгрузка сосудистого русла и снижение нагрузки на сосудистую стенку. Следует отметить, что кровопускания не контролируют число лейкоцитов и тромбоцитов у больных ИП, более того, они могут быть причиной реактивного тромбоцитоза и выброса в кровь из костного мозга и селезёнки молодых гиперфункциональных тромбоцитов [6, 7]. С другой стороны, при кровопусканиях происходит потеря с удаляемой плазмой фибриногена, и других белков, участвующих в адгезии и агрегации тромбоцитов. Более физиологичным, чем кровопускания, особенно для больных с сердечно-сосудистой патологией является эритроцитаферез, при котором быстро уменьшаются проявления плеторического синдрома, нормализуется уровень гематокрита и корригируется гемодинамика [1, 6].

Для профилактики тромботических осложнений накануне кровопусканий, в течение всего периода лечения и последующих 1–2-х недель назначают дезагрегантную терапия аспирином или курантилом, а непосредственно перед кровопусканием вводятся реополиглюкин и гепарин [27, 29, 5]. В настоящее время в качестве дезагрегантов чаще всего используется ацетилсалициловая кислота (аспирин) или тиклопидина гидрохлорид (тиклопидин), основное действие которых заключается в блокировании тромбоксан-простагландинового пути активации тромбоцитов.

Комплексное влияние эксфузий крови и приёма дезагрегантных препаратов на функциональные свойства тромбоцитов до настоящего времени изучено недостаточно.

Целью работы являлось изучение влияния эксфузий крови и дезагрегантной терапии на адгезивную и агрегационную способность тромбоцитов у больных ИП.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В Главном военном клиническом госпитале МО Украины (ГВКГ) за период с 1998 г. по 2003 г. под наблюдением находилось 53 больных ИП, которым периодически проводились эксфузии крови. При проведении 32 курсов терапии кровопусканиями (1-я группа) и 31 курса лечения эритроцитаферезами (2-я группа) до и после эксфузий крови у больных исследовали функциональное состояние тромбоцитов.

Средний возраст пациентов 1-й группы – 59,1±2,1 лет, а пациентов 2-й группы – 56,7±2,0 лет. Во время кровопусканий (КРП) удаляли по 400 – 500 мл через 1 – 3 дня по стандартной методике с введением реополиглюкина и назначением дезагрегантных препаратов [21].

Эритроцитаферез (ЭРАФ) проводили на аферезис-системе «COBE-Spectra» (США). Во время лечения у 11 больных ИП проведено по одному сеансу, у 25 больных – по 2 сеанса, у 4 больных – по 3 сеанса ЭРАФ по стандартной методике [9, 25]. За один сеанс ЭРАФ обрабатывали 1536,5±89,6 мл крови, удаляли 877,5±26,5 мл эритроконцентрата, возвращали пациенту 649,1±26,0 мл плазмы, вводили 400 мл реополиглюкина и 315,4±20,5 мл физиологического раствора. Во время ЭРАФ использовали, в среднем, 121,5±3,9 мл антикоагулянта АСД-А (каждые 100 мл которого содержали: 2,2 г. цитрата натрия водного, 730 мл лимонной кислоты безводной и 2,45 г. декстрозы водной). В качестве дезагрегантных препаратов использовали ацетилсалициловую кислоту по 325 мг утром или тиклопидина гидрохлорид (Ипатон, Эгис) по 250 мг 2 раза в день. Приём этих препаратов начинали за 1-2 дня до первой эксфузии крови, продолжали в течение всего времени лечения и заканчивали через 7-10 дней после последней гемоэксфузии.

Контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц (средний возраст 54,6±2,8 лет), проходивших диспансерное обследование в ГВКГ.

Адгезивные свойства тромбоцитов исследовали по методике Т. А. Одесской (1971). Агрегационные свойства тромбоцитов исследовали по методу Born G.V.R. (1962) путём фотометрической регистрации процесса агрегации по изменению оптической плотности плазмы. В качестве индукторов агрегации использовали растворы АДФ, адреналина, коллагена, ристомицина и арахидоновой кислоты. Уровень фибриногена, играющего существенную роль в агрегации тромбоцитов, исследовали хронометрическим методом по Клауссу [8, 10, 13].

Полученные в ходе обследований результаты обработаны методами вариационной статистики и дисперсионного анализа, достоверность различий определяли с помощью критериев Стьюдента и Фишера с использованием пакета статистической обработки STATISTIKA 5.5 [2]

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Количество тромбоцитов до лечения у больных ИП было достоверно (р<0,05) выше, чем у здоровых лиц (184,5±5,9x109/л): в 1-й группе – 412,9±28,4x109/л, во 2-й группе – 364,7±26,3x109/л. После проведения эксфузий крови нами не выявлено достоверного изменения количества тромбоцитов в обеих исследуемых группах. У пациентов 1-й группы количество тромбоцитов после лечения составило 406,2±37,2x109/л, а у пациентов 2-й группы – 362,6±26,1x109/л.

При исследовании адгезивных свойств тромбоцитов у больных ИП 1- и 2-й групп до лечения не выявлено достоверного отличия от уровня здоровых лиц (табл. 1). У пациентов 1-й группы после КРП и приёма дезагрегантных препаратов адгезивные свойства тромбоцитов достоверно снизились с 53,74±2,06 до 39,41±2,03 %. У пациентов 2-й группы после ЭРАФ адгезивные свойства тромбоцитов снизились с 54,29±2,03 до 36,06±1,46 % (табл. 1).


Таблиця 1

Адгезивные и агрегационные свойства тромбоцитов у больных истинной полицитемией до и после эксфузий крови.

Исследованные показатели, % Здоровые лица n=30 Больные ИП
(1-я группа) (2-я группа)
до лечения n=32 после лечения n=32 до лечения n=32 после лечения n=32
Адгезия тромбоцитов 55,86±1,23 53,74±2,06 39,41±2,03** 54,29±2,03 36,06±1,46**
Адгезия тромбоцитов:
Индукторы агрегации:          
АДФ 49,31±1,11 38,38±1,61* 24,97±1,64** 37,64±1,36* 25,04±1,91**
Адреналин 47,54±1,22 30,30±1,85* 16,15±1,32** 30,13±1,89* 15,80±1,22**
Арахидоновая кислота 49,89±1,29 35,86±1,62* 25,38±1,82** 36,57±1,55* 26,18±1,62**
Коллаген 55,72±1,05 39,53±1,85* 31,76±1,60** 40,06±1,86* 29,88±1,46**
Ристомицин 45,48±1,03 49,81±1,61* 41,44±2,33** 50,87±1,71* 39,94±2,16**

Примітка: * - достоверность (р<0,05) отличия по отношению к данным здоровых лиц.
** - достоверность (р<0,05) отличия по отношению к результатам до лечения.

У больных ИП 1- и 2-й групп до проведения лечения обнаружено достоверное (р<0,05) снижение агрегации тромбоцитов при использовании как слабых агонистов (АДФ, адреналин и арахидоновая кислота), так и сильного агониста – коллагена. Максимальное нарушение агрегационной способности тромбоцитов отмечено при использовании в качестве индуктора адреналина (табл. 1).

При использовании в качестве индуктора ристомицина у больных ИП 1- и 2-й групп до лечения выявлено достоверное повышение агрегационной способности тромбоцитов (табл. 1).

После проведения КРП и ЭРАФ отмечено достоверное (р<0,05) снижение агрегационной способности тромбоцитов при использовании в качестве агонистов АДФ, адреналина, арахидоновой кислоты, коллагена и ристомицина. Изменения агрегационной способности тромбоцитов при проведении КРП и ЭРАФ были однонаправленными: регистрировалось снижение агрегационной способности тромбоцитов со всеми исследованными агонистами. После эксфузий крови не выявлено достоверного отличия агрегационной способности тромбоцитов у больных, которым проводились ЭРАФ, от аналогичных показателей больных, которым выполнялись КРП (табл. 1).

У пациентов обеих исследуемых групп выявлено достоверное (р<0,05) снижение уровня фибриногена после КРП и ЭРАФ (рис. 1). Как видно из рисунка 1-, у больных ИП 1-й группы после КРП уровень фибриногена снизился с 3,32±0,21 до 2,18±0,08 г/л, у больных 2-й группы – с 3,36±0,23 до 2,13±0,11 г/л. Достоверной разницы уровня фибриногена после эксфузий крови в обеих исследуемых группах не отмечено (рис. 1).

Рисунок 1: Динамика уровеня фибриногена крови при проведении кровопусканий и эритроцитаферезов.

Уменьшение адгезивных свойств тромбоцитов у больных ИП после проведения эксфузий крови обусловлено, на наш взгляд, потерей с удаляемой плазмой фактора Виллебранда, фибронектина и других адгезивных белков. Выявленное нами снижение уровня фибриногена после эксфузий крови, также, могло привести к снижению адгезивных свойств тромбоцитов у больных ИП. Снижению адгезивных свойств тромбоцитов у больных ИП способствовало применение при эксфузиях крови реополиглюкина.

Снижение агрегационной способности тромбоцитов при использовании в качестве индукторов АДФ, адреналина, арахидоновой кислоты и коллагена может быть обусловлено наличием у больных ИП патологии мегакариоцитарно-тромбоцитарного ростка, происходящего из опухолевого клона. Эта тромбоцитарная патология проявляется в первую очередь внутрисосудистой активацией и дегрануляцией тромбоцитов. Причиной этого явления может быть так называемая «болезнь хранения» [19, 26, 30]. Способствующим фактором у больных ИП могло быть наличие высокого напряжения сдвига, вызывающего активацию и дегрануляцию части тромбоцитов [34].

В настоящее время установлено, что гемодинамические силы, возникающие в движущейся крови при физиологических и патологических условиях, действуют на форменные элементы крови и эндотелиальные клетки и могут сильно изменять их реактивность. Установлено, что при движении крови по сосудам отмечается её разложение на слои, движущиеся с различной скоростью [12, 14]. Сила действующая на движущиеся слои жидкости, которая преодолевает силу трения между ними и определяет скорость тока, обозначается как напряжение сдвига (НС). Напряжение сдвига прямо пропорционально разнице скоростей в прилежащих слоях и вязкости крови. Главнейшим фактором, определяющим вязкость крови, является объёмная концентрация эритроцитов (объём циркулирующих эритроцитов) [8, 11, 22]. Учитывая, что повышение объёма циркулирующих эритроцитов является доминирующим лабораторным проявлением ИП, можно сделать вывод о наличии высокого напряжения сдвига у больных ИП. Повышенное напряжение сдвига максимально в прележащих к сосудистой стенке слоях [8, 14]. Учитывая, что тромбоциты преимущественно сконцентрированы у края сосудистой стенки, НС оказывает влияние в первую очередь на тромбоциты и эндотелиальные клетки. Воздействие НС на тромбоциты наравне с их дефектностью, обусловленной происхождением из опухолевого клона, на наш взгляд, и приводит к внутрисосудистой активации тромбоцитов, проявлением которой является, описанное в литературе, повышение в крови больных ИП содержания тромбоцитарного фактора 4, b-тромбоглобулина и тромбоксана [26, 33 – 34].

Уменьшение агрегационной способности тромбоцитов после эксфузий крови у больных 1- и 2-й групп при использовании в качестве индукторов АДФ, адреналина и арахидоновой кислоты может быть обусловлено блокированием аспирином или тиклопидином простагландин-тромбоксанового пути активации тромбоцитов, являющегося основным при активации тромбоцитов слабыми агонистами [8]. Определённый вклад в снижение после эксфузий крови агрегационной способности тромбоцитов оказывает уменьшение содержания в плазме фибриногена (потеря фибриногена с удаляемой плазмой). Снижение агрегации, обусловленное уменьшением уровня фибриногена, реализуется вследствие нарушения активации тромбоцитов, возникающей при тесном клеточном контакте посредством рецепторов IIb-IIIa [28]. На наш взгляд, более существенную роль в уменьшение агрегации под воздействием слабых агонистов вносит блокирование метаболизма арахидоновой кислоты. Снижение агрегационной способности тромбоцитов при использовании коллагена в большей степени могло быть обусловлено снижением уровня фибриногена, так как метаболизм арахидоновой кислоты не играет столь существенной роли при активации тромбоцитов сильными агонистами [30].


При исследовании агрегационной способности тромбоцитов с использованием ристомицина происходит активация плазменного фактора Виллебранда и рецепторов тромбоцитов Ib-V-IX. В результате этого агрегация тромбоцитов происходит с преимущественным участием фактора Виллебранда [14]. Таким образом, наличие повышенной агрегационной способности тромбоцитов при использовании ристомицина у обследованных нами пациентов может свидетельствовать о повышении у данной категории больных уровня фактора Виллебранда, большей доли эндотельных и тромбоцитарных мультимеров фактора Виллебранда, и их повышенной активации [20]. Согласно данным литературы, эти изменения могут быть обусловлены наличием повышенного НС [34].

Уменьшение после эксфузий крови агрегационной способности тромбоцитов при использовании в качестве индуктора ристомицина у обследованных нами больных ИП было обусловлено комплексом факторов. Среди них наиболее важними, на наш вигляд, являлись: уменьшение вызываемой повышенным НС активации тромбоцитов, эндотелиальных клеток и фактора Виллебранда, потеря с удаляемой плазмой фактора Виллебранда и фибриногена, блокирование дезагрегантными препаратами простагландин-тромбоксанового пути активации тромбоцитов.

Выводы:

  1. У больных истинной полицитемией на фоне сохранённой адгезивной функции тромбоцитов имеется снижение их агрегационной способности при использовании в качестве индукторов АДФ, адреналина, арахидоновой кислоты и коллагена и повышение агрегационных свойств под действием ристомицина.
  2. После кровопусканий и эритроцитаферезов наблюдается снижение адгезивных и агрегационных свойств тромбоцитов при использовании как слабых, так и сильных агонистов.
  3. Не выявлено достоверного отличия функциональной активности тромбоцитов у больных, которым проводили кровопускания, от показателей пациентов, которым выполняли эритроцитаферез.
  4. Наличие у больных истинной полицитемией до эксфузий крови повышенной агрегационной способности тромбоцитов при использовании ристомицина и её снижение после лечения может косвенно свидетельствовать об уменьшении напряжения сдвига под влиянием кровопусканий или эритроцитаферезов.


Литература:

  1. Бессмельцев С. С., Замотина Т. Б. Влияние эритроцитафереза на состояние левых отделов сердца у больных истинной полицитемией по данным эхокардиографии. Клиническая медицина 1995; 73(4): 80-82.
  2. Боровиков В. STATISTIKA: искусство анализа данных на компьютере. Для профессионалов. СПб.: Питер, 2001: 656 с.
  3. Патент “Спосіб прогнозування мікроциркуляторних розладів при справжній поліцитемії”. №51219 А від 15.11.2002 р., Бюл. № 11 (Гончаров Я. П., Петруша О. О., Гусєва С. А. и др..)
  4. Гусева С. А., Курмышов А. В. Клинико-гематологические проявления микротромбообразования при истинной полицитемии. Укр. Журн. гематології та трансфузіології 2002; 2(2): 17-23.
  5. Демидова А. В. Истинная полицитемия. В кн.: Клиническая онкогематология (под. ред. проф. М. А. Волковой). М.: Медицина, 2001: 272–289.
  6. Демидова А. В., Коцюбинский Н.Н., Мазуров В.И. Эритремия и вторичные эритроцитозы.- СПб: изд-во «Гиппократ», 2001: 328 с.
  7. Демидова А.В. Лечение эритремии. Терапевтический архив 1992; 64(7): 116-123.
  8. Исследование системы крови в клинической практике / Под ред. Г. И. Козинца и В. А. Макарова.- Москва: изд-во «Триада-Х», 1997: 480 с.
  9. Ковалева Л.Г., Меликян А.Л., Пак Ин Хо, и др. Эритроцитаферез в комплексном лечении истинной полицитемии. Гематология и трансфузиология 1987; 32(11): 10-14.
  10. Мельник А.А. Референтные значения лабораторных показателей у детей и взрослых. Киев, изд-во : Книга плюс, 2000:118 с.
  11. Промахина Е. К. Роль эритроцитарных факторов в механизме развития тромбогеморрагических осложнений у больных истинной полицитемией. Автореф. дис…канд. мед. наук. Москва., 1986: 24 с.
  12. Соболева В. В. Гемореология и микроциркуляция при истинной полицитемии в сочетании с ИБС и артериальной гипертензией. Автореф. дис…канд. мед. наук. М., 2000: 23 с.
  13. Тиц Н. Энциклопедия клинических лабораторных тестов / Пер. с англ. Под ред. В.В.Меньшикова.- Москва: Лабинформ, 1997: 960 с.
  14. Шитикова А. С. Тромбоцитарный гемостаз. Спб:изд-во СПб ГМУ, 2000: 227 с.
  15. Barbui T., Finazzi G. Risk factors and prevention of vascular complications in polycythemia vera. Semin. Thromb. Hemost. 1997; 23(5): 455-461.
  16. Bauters F. Vaquez disease. Diagnosis, course, treatment. Rev. Praсt. 1998; . 48: 1483-1489.
  17. Besa E.C., Woermann U. Polycythemia Vera. Medicine J. 2001; 2: 123-128.
  18. Beutler E. Polycythemia / E.Beutler, M.A. Lichtmann, B.S.Coller et al. (Eds). Williams Hematology. Sixth edition. New York: McGraw-Hill, 2001; 61: 689-701.
  19. Briere J., Kiladjian J., Peunaud-Debayle E. Dysmegakaryocytopoiesis and dysthrombopoiesis in myeloproliferative syndrome. C. R. Seances Soc: Biol. Fil. 1996; 190: 533–569.
  20. Castaman G., Latuada A., Ruggeri M., Tosetto A., Mannucci P. M., Rodeghiero F. Platelet von Willebrand factor abnormalities in myeloproliferative syndromes. Am. J. Hematol. 1995; 49(4): 289-293.
  21. Fruchtman S. M., Wasserman Z. R. Therapentic recommendations for polycythemia vera. In Z. R. Wasserman, P. D. Berck, N. I. Berlin (eds): Polycythemia vera and the myeloproliferative Disorders. Philadelphia, P. A. Saunders, 1995: 337.
  22. Green A. R. Pathogenesis of polycythaemia vera. Lancet 1996; 347: 844–850.
  23. Gruppo Italiano Studio Policitemia. “Polycythemia vera: The natural history of 1213 patients followed for 20 years”. Ann Intern. Med. 1995; 123: 656–661.
  24. Hoffman R., Boswell H. S. Polycythaemia vera. In Hoffman R., Benz E. J., Stattil E. J. et al. (eds): Hematology: Basic Principles and Practice (ed.2). New York, Churchill Livingstone 1995: 1121–1126.
  25. Kaboth U., Rumpf K. W., Liersch T., et al. Advantages of isovolemic large-volume erythrocytapheresis as a rapidly effective and long-lasting treatment modality for red blood cell depletion in patients with polycythemia vera. Ther. Apher. 1997; 1(2): 131-134.
  26. Landolfi R., Ciabattoni G., Patrignani P. et al. Inereased thromboxane biosythesis in patients with polycythemia vera: evidence for aspirin-suppressible platelet activation in vivo. Blood 1992; 80: 1965–1972.
  27. Landolfi R., Rocca B., Patrono C. Bleeding and thrombosis in myeloproliferative disorders: Mechanism and treatment. Crit Rev. Oncol. Haematol. 1995; 20: 203–216.
  28. Le Blanc K., Lidafil T., Rosendahl K. Samuelsson J. Impaired platelet binding of fibrinogen due to a lower member of GPIIB/IIIA receptors in polycythemia vera. Thromb. Res. 1998; 91: 287–296.
  29. Lengfelder E., Hehlman R. Polycythemia vera: current status of therapy. Dtsch. Med. Wochenschr. 2000; 125: 1243-1247.
  30. Marces A. J. Platelets: their role in hemostasis, thrombosis and inflammation. In J. I. Gallin, R. Snyderman (Eds): Inflammation: Basic Principles and Clinical Correlate. Lippincott Williams and Wilkins.- Philadelphia.-1999.
  31. Michiels J.J. Diagnosis and treatment of polycythemia vera and possible future study designs of the PVSG. Leukemia Lymphoma 2000; 36(3/4): 239-254.
  32. Murphy S. Polycythemia vera. Disease-a-Month 1992; 38: 858–862.
  33. Parise P., Huybrechtts E., Grasselli S., et al. Generation of arachidonic acid metabolites from stimulated whole blood in patients with chronic myeloproliferative disorders. Acta Haematol. 1991; 85(2): 88-92.
  34. Ruggeri Z. M. Mechanisms of shear-unduced platelet adhesion and aggregation. Thromb. Haemost. 1993; 70: 119–130.
  35. Spivak J. L. Polycythemia vera and other myeloproliferative disorders. In A. S. Fanci, E. Braunwald, K. J. Isselbacher et al. (eds): Harrison’s Principles of Internal Medicine (ed14). New York, McGraw-Hill., 1998: 679 p.
  36. Valbonesi M., Bruni R. Clinical application of therapeutic erythrocytapheresis (TEA). Transfus. Sci. 2000; 23(3): 183-194.
  37. Wehmeier A., Daum I., Jamin H., Schneider W. Incidence and clinical risk factors for bleeding and thrombotic complications in myeloproliferative disorders. A retrospective analysis of 260 patients. Ann. Hematol. 1991; 63(2): 101-106.

Резюме: Представлены данные об адгезивной и агрегационной способности тромбоцитов у больных истинной полицитемией при проведении кровопусканий или эритроцитаферезов. Выявлено снижение агрегационной способности тромбоцитов при использовании в качестве агонистов АДФ, адреналина, арахидоновой кислоты и коллагена, и повышение агрегационных свойств при использовании ристомицина. После кровопусканий и эритроцитаферезов отмечено снижение адгезивных и агрегационных свойств тромбоцитов при использовании как сильных, так и слабых агонистов. Не выявлено достоверного отличия функциональных свойств тромбоцитов после различных видов эксфузий крови. Приведены возможные механизмы выявленных изменений адгезивной и агрегационной способности тромбоцитов.
Ключевые слова: истинная полицитемия, тромбоциты, адгезия, агрегация, кровопускание, эритроцитаферез.
 

Adhesive and aggregative ability of the platelets at patients with polycythemia vera at time of depletions and erythrocytaferesis .

Y. P. Goncharov, S. A. Guseva, V. P. Voznuk

The summary: The data about adhesive and aggregative ability of platelets at the patients with polycythemia vera at time of depletions or erythrocyaferesis are submitted. The decrease aggregative abilities of platelets at use in quality agonists ADF, adrenaline, arachidonic acids and collagen and the increase aggregative properties at used ristomycin is revealed . The influence of depletions and erythrocytapheresis on the decrease adhesive and aggregative properties of the platelets is marked at used both strong, and weak agonists. Difference of functional properties platelets after various kinds depletions blood is not established. Possible mechanisms of the revealed changes adhesive and aggregative ability of the platelets are given.

Key words: polycythemia vera, platelets, adhesion, aggregation, depletion, erythrocytapheresis.

<