1. Skip to Menu
  2. Skip to Content
  3. Skip to Footer

УДК 616.936
ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ  ФОРМА  МАЛЯРИИ. АКТУАЛЬНОСТЬ. КЛИНИКА. Трихлеб В.И.1, Дуда А.К.2,
Клиника инфекционных болезней Главного военно-медицинского клинического центра «ГВКГ»
Кафедра инфекционных болезней НМАПО им. П.Л. Шупика

Ключевые слова: церебральная малярия

Актуальность. По данным ВОЗ малярия остается одной из приоритетных проблем здравоохранения в более 100 странах Азии, Африки и Южной Америки. Ежегодно в мире регистрируется от 300 до 500 млн. клинических случаев малярии. Наибольший уровень заболеваемости и смертности (более чем 90%) приходится на регионы Африканского континента, расположенные южнее Сахары [1]. Приблизительно 2,4 миллиона больных малярией ежегодно регистрируется в Южной Азии, 75 % из которых регистрируется в одной только Индии. Ежегодно от нее умирает от 1,5 до 2,7 млн. человек (каждые 12 секунд умирает один человек). Это преимущественно дети до 5 лет. Несмотря на существенные успехи в области изучения биологии, эпидемиологии и клиники этой инфекционной болезни, в настоящее время от нее умирает больше людей, чем 30 лет назад [2].

В последние годы во многих районах мира в связи с политической и экономической нестабильностью, ростом миграции населения и рядом других причин отмечается рост заболеваемости малярией и возврат ее в те регионы, где она была практически искоренена. Ежегодно тысячи больных малярией приезжают в неэндемичные страны, вызывая тем самым риск возврата инфекции. Завозные случаи являются причиной местной передачи и распространения малярии. В последние годы эпидемии малярии наблюдаются в Азербайджане, Армении, Таджикистане, Туркменистане и Турции. Высокий риск возврата инфекции отмечен в Грузии, Казахстане, Кыргызстане, России и Узбекистане.

Ухудшается ситуация с малярией и в России - растет число местных и завозных случаев [3]. В странах Европы и Северной Америки, где малярия ликвидирована, ежегодно около 30 000 туристов, вернувшихся из эндемичных регионов, заболевает и около 1% из их числа умирает. Но при этом есть случаи заболевания тяжелой малярией лиц, никуда не выезжающих за пределы страны, но проживающих в районе аэропортов [4].

Смертельные исходы тропической малярии ежегодно регистрируются и в Украине. Это связано, в первую очередь, с низкой настороженностью населения, убывающего в эндемичные районы, неправильными рекомендациями по химиопрофилактике для отъезжающих в тропики, поздней диагностикой из-за ряда причин и назначением неэффективных противомалярийных препаратов [5].

ВОЗ с целью усиления борьбы с малярией, более эффективного и рационального использования имеющихся сил и средств еще в 1998 г был разработан проект "Обращение вспять малярии". Он предусматривает глобальное партнерство на национальном, региональном и местном уровнях с ведущим участием организации ООН - ВОЗ, Детского фонда, Программы развития и Всемирного банка [6,7].

Цель нашей работы: в связи с частой причиной смертельных случаев при малярии от развивающейся церебральной формы, провести анализ публикаций по актуальности проблемы церебральной малярии в мире, клиническим проявлениям данной формы и на основании этих данных и результатов собственных исследований определить основные факторы, которые влияют на тяжесть и исходы заболевания.  

Полученные результаты и обсуждение: У человека заболевание вызывают следующие разновидности плазмодиев: P.falciparum, P.vivax, P.ovale, и P.malariae. При этом, в большинстве случаев тяжелые формы вызывают P.falciparum (до 10% от общего числа клинических случаев).

Болезнь, обусловленная инфицированием P.vivax, P.ovale и P.malariae протекает преимущественно доброкачественно. Инфицирование P. falciparum в случаях позднего или неправильного лечения может принимать "злокачественное" течение. Но в последнее время все чаще появляется информация об утяжелении течения малярии, вызванной и P.vivax.

В литературе имеются различные данные по частоте развития тяжелых форм при тропической малярии. Так Попов А.Ф. с соавт. [8], тяжелую форму тропической малярии наблюдали в 15,8% случаев, а Клюшников Ю.И. с соавторами описывают тяжелое осложненное течение у всех неиммунных лиц [9]. При трехдневной малярии развитие тяжелых форм одни исследователи наблюдали - у 6,8% больных [10], а другие - у 1/10 части больных [11].

В Украине за последнее десятилетие также регистрируются тяжелые формы малярии, вызванной как P.falciparum, так и P.vivax с развитием полиорганной недостаточности, в т.ч. и развитием церебральной формы. Встречаются случаи и тяжелых форм, вызванных сочетанием P.falciparum и P.vivax. В виде примера: пациент 39 лет находился в Подмосковье на протяжении месяца. Через 8 дней после заболевания прибыл домой в Украину. Госпитализирован  на 9 день болезни. При госпитализации выраженный озноб, слабость, температура до 400С. При микроскопии мазков выявлены плазмодии P.vivaxс высоким уровнем паразитемии. Данные за анемию, поражение печени. Мы наблюдали случай заболевания P.vivax малярией, который протекал тяжело, с выраженным интоксикационным синдромом и развитием кровоизлияния в сетчатку глаз. Ежегодно в Украине регистрируются и летальные случаи.

Все случаи тропической малярии с тяжелым течением и риском развития летального исхода связываются с несвоевременным лечением [12]. Из описанных случаев, осложненная тропическая малярия наблюдалась при позднем поступлении (после 4-го дня заболевания) и поздней диагностике [13,14]. При анализе случаев заболеваний малярией в Украине, тяжелые формы развивались и больные госпитализировались в медицинские стационары уже начиная с первых суток заболевания до седьмых. Чаще больные с тяжелой формой поступали на 4 день болезни и позже. 

При отсутствии своевременной диагностики и лечения заболевание может закончиться всевозможными тяжелыми осложнениями, полиорганной недостаточностью с высокой частотой развития летальных исходов. Увеличению частоты осложненного течения малярии способствует также и увеличивающаяся резистентность P. falciparum к противомалярийным препаратам. Также и по нашим данным, по данным отчетов при назначении больным тропической малярией, прибывшим из африканских государств, делагила (как таблетированной, так и иньекционной форм), фансидара – наблюдали отсутствие клинического эффекта и прогрессирование заболевания. Пример: Больной 46 лет, прибыл из Нигерии, заболел на 4 сутки после прибытия, когда появились - головная боль, сухость во рту, слабость, потливость, боль в нижних конечностях, повысилась температура до 390С. Обратился на 5 сутки и был госпитализирован. Диагностирована трехдневная малярия. После дачи делагила состояние ухудшилось, развилась печеночная недостаточность. В другом случае (при тропической малярии) ухудшение состояния с развитием комы развилось на фоне лечения артесунатом.

Летальность у больных тяжелой малярией регистрируется на уровне 11 - 16 - 23% [15,16,17]. При этом необходимо отметить на то, что около 61% пациентов умирают в течении первых 24 - 48 часов после госпитализации [17]. Даже с адекватной противомалярийной и интенсивной терапией 15% - 25% пациентов умирают, но летальность может достигнуть и 50%, если более чем 10% эритроцитов поражены паразитами [18]. Наибольшая летальность наблюдается у больных с развившейся полиорганной недостаточностью. Причиной смерти при тяжелой малярии являются: резистентный шок, отек мозга, ОРДС, ацидоз, кома [16,19].

Среди других осложнений при тяжелой (церебральной) малярии в большинстве случаев(62,4 %) развиваются: желтуха – в 26% - 47,5%, случаев, острая почечная недостаточность – у 22% больных, острый респираторный дистресс синдром – у 22 - 28,9%, тяжелая анемия – у 9,7 % - 18%, гипотензия – у 17%, печеночная энцефалопатия – у 7,0% и гематурия – у 5% [17,20]. Также возможно развитие тромбогеморрагического синдрома, ИТШ, отека головного мозга, инфекционно - токсической энцефалопатии, пневмонии [9,21].

По нашим данным и полученным при анализе эпидемиологических карт, при тяжелых формах развивались: кома, пневмония, ОРДС и ДВС синдромы, острая почечная недостаточность, анемия. Тяжелые формы развивались как на фоне полного здоровья, так и на фоне травм. Так один больной заболел через 9 дней после прилета в Украину, обратился на второй день болезни. Из анамнеза - за 22 дня до заболевания получил травму, после которой наблюдалась субфебрильная температура (37,2-37,50С), беспокоили озноб, потливость, слабость, сам принимал противомалярийные препараты. При госпитализации диагностирована флегмона в области нижней челюсти, по поводу которой оперировался 11.03.02г. и 13.03.02г. С 15.03.02г. – развивается озноб, температура повышается до 400С, но при этом - отрицательные результаты обследования мазков на малярию. С 16 по 18.03.02г. по вечерам температура до 400С. С 17.03.02г. - головная боль, возбуждение, тошнота, рвота, понос 10 раз, гепатоспленомегалия, анемия, выявляется высокий уровень паразитемии (++++). На протяжении 6 суток - по 24.03.02г. сохраняется кома. Температура нормализуется 23.03.02г. На фоне лечения кинемаксом и фансидаром отмечается улучшение состояния и снижение уровня паразитемии: 19.03.02г. - паразитов 500 в мкл, 20.03 – 600 в мкл, 21.03. - 1-3 в поле зрения, 24.03.02г. – плазмодии не определялись.

Калькулятор расчета пеноблоков смотрите на этом ресурсе
Все о каркасном доме можно найти здесь http://stroidom-shop.ru
Что лучше инжектор или карбюратор? Подробнее на странице http://kamael.com.ua