1. Skip to Menu
  2. Skip to Content
  3. Skip to Footer

У наступного хворого перебіг хвороби ускладнився атонією жовчного міхура.
Хворий М, 1950 р.н. поступив до клініки інфекційних захворювань ГВКГ 23.04.02р. зі скаргами на загальну слабкість, головний біль, озноб, жар, підвищене потовиділення, підвищення температури до 39,5-400С, нудоту, сухість в роті, знижений апетит.
З анамнезу - захворів 18.04.02, коли з’явились загальна слабкість, трьохкратна блювота, підвищилась температура тіла до 390С, пізніше приєдналось послаблення стільця (тричі на добу). З 20.04. з’явились напади ознобу, жару з наступним потовиділенням. Приймав жарознижуючі засоби, стан дещо покращився, але 22.04.02 знов підвищилась температура тіла до 400С, зросла слабкість. Звернувся до інфекціоніста і був направлений на стаціонарне лікування.
З епідеміологічного анамнезу – в 1999р.  перебував в Афганістані, Азербайджані, 2000р. - в Шрі-Ланці, березні 2002р. – в Афганістані.
При поступленні – температура тіла 39,60С. Обличчя, шия гіперемійовані. Периферичні лімфатичні вузли не збільшені. Слизова ротоглотки не яскраво гіперемійована. Катаральних явищ немає. Дихання везикулярне, в базальних відділах жорстке.  Рs 100 в хв. АТ 130/80 мм рт ст. Тони серця приглушені. Язик сухуватий, обкладений жовтим нальотом. Печінка, селезінка не збільшені.  Рентгенографія ОГП – посилення легеневого малюнку за рахунок бронхіального компоненту. Корені тяжісті.  В крові Ер. -4,3*1012/л, Гем-140г/л, Лейк. 15,4*109/л, П-10%, С-68%, Е-1%, Лім-15%, Мон-6%,   ШОЕ -48 мм/год. Заг.біліруб. -14 мкмоль/л, АлТ- 27 Од/л, АсТ -27 Од/л, сечовина -5,2 ммоль/л, креатинін -89 мкмоль/л, білок -77г/л, протромбін- 88%, фібриноген - 6,16 г/л, фібриноген В-негативн. Є сечовий синдром з незначною протеінурією, лейкоцитурією, мікрогематурією. Виставлений попередній діагноз: Гостре респіраторне захворювання, середньої важкості. Малярія? Вторинний пієлонефрит? Призначений  ципрофлоксацин.
На ранок 24.04. стан покращився, температура тіла знизилась до 36,90С. Біля 10.00 з’явився сильний озноб, температура підвищилась до 38,7 0С. Скарги на незначні больові відчуття в правому боці, рідкий сухий кашель. В об’єктивному статусі без змін. УЗД- КВР правої долі печінки - 191 мм, товщина лівої - 102 мм., ехогенність підвищена. Жовчний міхур - 56*19 мм, стінки нерівномірної щільності, не потовщені, конкрементів немає. Селезінка - 125*55 мм. В крові - Ер.- 3,92*1012/л, Гем-117г/л, Тромб-205*10 9/л, Лейк. 12,3*109/л, П-9%, С-72%, Е-2%, Лім-12%, Мон-5%, ШОЕ - 48 мм/год. Поодинокі кільцевидні шизонти. До лікування додані ін’єкції хініну. Об’єм рідини 1900мл. З 7-ої доби хвороби пальпаторно визначалась  збільшена печінка +2 см, пальпувався нижній полюс селезінки. З’явився незначний сухий кашель. В легенях дихання везикулярне, дещо ослаблене в базальних відділах. В аналізах знайдені плазмодії тропічної  малярії. Ципрофлоксацин замінений на абактал.  В наступні дні спостерігалось зменшення загальної слабкості, зберігався кашель з незначною мокротою. Періодично турбувала незначний нежить. В легенях зліва по середньолопаточній лінії дихання з бронхіальним відтінком, вислуховувались розсіяні сухі і вологі дрібнопухирчасті хрипи.  Клінічні дані за розвиток вогнищевої пневмонії. Зростають показники анемії.
30.04. Дихання жорстке, хрипи не вислуховуються. Печінка +1,5 - 3см. Пальпується нижній полюс селезінки. Позитивний симптом Рагози. Рентгенографія ОГП – інфільтративних змін немає. В крові зростає рівень лейкоцитозу з паличкоядерним зсувом вліво (П-21%). У зв’язку з появою знов нападів лихоманки з ознобом, профузним потом – не виключається пароксизм тропічної малярії не дивлячись на лікування. Знов відновлені ін’єкції хініну з доксицикліном. Доданий халфан 6т по 0,25 (на добу). В крові Ер. - 4,55*1012/л, Гем-148г/л, Тромб-325*10 9/л, Лейк. - 16,5*109/л, П-21%, С-59%, Е-1%, Лім-16%, Мон-3,  ШОЕ- 5 мм/год. В наступні дні зберігається субфебрильна температура, загальна слабкість, інколи озноби з підвищенням температури. Печінка +2см. Пальпується селезінка. Заг. біліруб. -11 мкмоль/л, АлТ -51 Од/л, АсТ -29 Од/л, сечовина -5,5 ммоль/л, білок -70 г/л, глюкоза- 6,5 ммоль/л. Поодинокі кільцевидні шизонти, мерозоїти.  Доданий мефлохін 6т на добу.
8.05. При досконалому опитуванні скарги на відчуття деякого дискомфорту, періодичної важкості та помірного ниючого болю в правому підребер’ї протягом 3-х діб. Симптомів подразнення черевнини відсутні. УЗД - печінка збільшена, ехогенність підвищена. Жовчний міхур 102*95 мм, стінки ущільнені. Холедох 6 мм. У хворого має місце хронічний холецистит в фазі загострення. В крові Ер. 4,5*1012/л, Гем-132г/л, Тромб-297*10 9/л, Лейк. 144*109/л, П-12%, С-52%, Е-0%, Лім-25%, Мон-11%, ШОЕ- 35 мм/год. Заг.біліруб. -19 мкмоль/л, АлТ -58 Од/л, лужна фосфатаза -183 Од/л,  креатинін -84 мкмоль/л, білок- 73,6, глюкоза -9,2 ммоль/л. Поодинокі кільцевидні шизонти різних стадій розвитку. Додані ін’єкції  но-шпи, платифіліну, ципрінол та амоксиклав. Хінін відмінений.
В наступні дні зберігається субфебрильна температура, тільки 10.05 було підвищення температури до 38,70С. Симптомів подразнення черевини немає. Дихання жорстке, в базальних відділах дрібно пухирчасті хрипи.  Проводиться терапія з приводу загострення хронічного холециститу, бронхіту. Печінка +2,5-3см.
10.05 стан попередній. Скарги на помірну загальну слабкість, кашель з мокротинням. Спостерігалось підвищення температури до 38,7 0С з відчуттям жару, ознобу не було. Періодично відчуття гіркоти в  роті. Рентгенограма ОГП – високе стояння діафрагми. В мазках від 8.05., 10.05, 11.05 – поодинокі полуразрушені плазмодії. АлТ -56 Од/л, АсТ -34 Од/л, креатинін -78 мкмоль/л, глюкоза -7,0 ммоль/л.
На 23 добу хвороби - температура тіла в нормі. Задишка28 в хв. В легенях жорстке дихання, крепітуючі хрипи в нижніх відділах.  Хворий оглянутий хірургом. Живіт м’який, безболісний, симптоми Ортнера-Кера, Мерфі, Щеткіна негативні. Печінка +1,5см. Селезінка не збільшена.  За даними УЗД – жовчний міхур збільшений, стінки його чітко не візуалізуються, в просвіті дрібнодисперсне зваження. Відмічається негативна динаміка. Заключення – емпієма жовчного  міхура. Рекомендовано продовжити антибактеріальну терапію. В крові Ер.- 3,67*1012/л, Гем-108г/л, Тромб-302*10 9/л, Лейк.- 10,9*109/л, П-14%, С-60%, Е-1%, Лім-22%, Мон-3%,ШОЕ 36 мм/год. Заг. біліруб. -10 мкмоль/л, АлТ -49 Од/л, АсТ -40 Од/л, лужна фосфатаза -163 Од/л,  білок -62,9г/л, глюкоза -7,4 ммоль/л.
16.05. Скарг активно не висловлює. Живіт не роздутий. Жовтяниці немає. Температура субфебрильна. В правому підребер’ї пальпується дно збільшеного безболісного жовчного міхура. Симптоми Ортнера, Кера, Мерфі, Щеткіна негативні. УЗД – жовчний міхур збільшений (140*120мм, стінки його тонкі, просвіт заповнений густою сумішшю, в центрі його щільна структура, вірогідно зліпок «замазки» з багато численними дрібними конкрементами по 6-8 мм. Селезінка 122 мм. Висловлено припущення про відключений жовчний міхур з конкрементами гігантських розмірів.  Оглянутий хірургом – має місце атонія жовчного міхура з порушенням евакуації жовчі на тлі порушення її ліпогенності. У зв’язку з чим має місце просочування жовчі через витончену стінку або її перфорацію. Запропоновано продовжити інфузійну терапію зі спазмолітиками (платифілін), сліпі зондування з оливковим маслом, урсофальк. У зв’язку з находженням плазмодіїв від 15.05. – призначений артесунат по 2т 2 раза на добу – 1 день, в послідуючому по 1т 2р на добу. Урсофальк 3 таб, галстена по 15 крап 3 рази на добу. 17.05. - УЗД – жовчний міхур збільшений - 142*133мм.
З 18.05. хворий відмічає покращення стану. Скарг немає. Жовтяниці немає. В крові Ер. -3,4*1012/л, Гем-107г/л, Лейк. 9,3*109/л.
20.05. температура протягом 2-х діб нормальна. Зберігається рідке покашлювання. В легенях жорстке дихання, справа – рідкі крепітуючі  хрипи. Печінка зменшилась у розмірах, пальпується біля краю реберної дуги. В крові плазмодії не виявляються. УЗД - виражений метеоризм, печінка візуалізується фрагментарно, збільшена, ПЗР правої долі 140 мм. Ехогенність підвищена. Жовчний міхур 95*75 мм, стінки нечіткі, товщина 3мм. Плазмодії не виявлені. Артесунат відмінений.
Виписаний 27.05. в задовільному стані. В крові Ер. -4,25*1012/л, Гем-124г/л, Тромб-420*10 9/л, Лейк. 7,2*109/л, П-2%, С-50%, Е-1%, Лім-42%, Мон-5%, ШОЕ - 15 мм/год. АлТ -26 Од/л, АсТ -22 Од/л, сечовина -4,0 ммоль/л, креатинін -63 мкмоль/л, білок -63,7, глюкоза -6,0 ммоль/л.
Висновки:
1. На тлі хіміопрофілактики перебіг хвороби полегшується.
2. Гепатомегалія частіше зустрічається на 2-3 добу хвороби. Ураження печінки при малярії відбувається переважно в легкій формі, спостерігається короткочасне збільшення її розмірів, в незначній мірі підвищуються показники трансаміназ;
3. При паразитоносійстві плазмодіїв тропічної малярії в 5,6% спостерігається наявність гепатомегалії, що вказує на те, що під виглядом паразитоносійства проходить малярія в субклінічній формі.
4. Серед ускладнень малярії можливий розвиток холециститу, атонії жовчного міхура, що повинні враховувати лікарі при наявності важкості або болючості в правому підребер’ї та проводити обов’язкове УЗД дослідження.

Література:

  1. А.Ф.Попов, А.К.Токмалаев, Н.Д.Никифоров. Малярия./М., Изд-во РУДН, 2004. – С. 271.
  2. Тропические болезни. Учебник под. редакцией академика РАМН Е.П.Шуваловой. 5-е издан./ С.Петербург «Элби-СПб», 2004г. – С.372-397.
  3. Руководство по инфекционным болезням. Под ред. Ю.В.Лобзина, издан. 3-е./ С.Петербург, Фолиант, 2003г. – С.640-652.
  4. Ж.И.Возианова. Инфекционные и паразитарне болезни. В 3-х томах. /Київ, «Здоров'я», 2001. Том 2. – С.370-435.
  5. Simplified multi-organ dysfunction score predicts disability in African children with PLASMODIUM FALCIPARUM malaria./R.Helbok, S.Issifou, P.B.Matsiegui, P.Lackner, M.A.Missinou, D.Kombila, W.Dent, E.Schmutzhard, P.G.Kremsner. //Am. J. Trop. Med. Hyg. – 2006. Vol.75, №3.-Р.443–447.
  6. Clinical manifestations of severe malaria in the Highlands of  southwestern Uganda. /R.Idro, E.Bitarakwate, S.Tumwesigire, C.C. John. // Am. J. Trop. Med. Hyg.-2005. - Vol.72, №5.-Р. 561–567.
  • The use of the multi-organ-dysfunction score to discriminate different levels of severity in severe and complicated PLASMODIUM FALCIPARUM malaria. /R.Helbok, W.Dent, M.Nacher, P.Lackner, S.Treerasertsuk, S.Krudsood, P.Wilairatana, U.Silacharoon, S.Looareesuman, E.Schmutzhard. // Am. J. Trop. Med. Hyg.-2005. - Vol.72, № 2.- Р.150–154
  • Severe and complicated malaria. World Health Organization. //Trans R Soc Trop Med Hyg.- 1990.-Vol.84.-P.1–65.
  • Severe falciparum malaria. World Health Organization. //Trans R Soc Trop Med Hyg.- 2000.-Vol.94.-P.1–90.
  • Severe falciparum malaria. Erratum. World Health Organization.//Trans R Soc Trop MedHyg.- 2000.-Vol.94.-P.3.
  • The relationship of stage of parasite development to prognosis in falciparum malaria. /Silamut K, White NJ.//Trans R Soc Trop Med Hyg.- 1993. – Vol.87.-P.436–443.

 

<