1. Skip to Menu
  2. Skip to Content
  3. Skip to Footer

УДК 616.936

В.І.Трихліб
УРАЖЕННЯ ПЕЧІНКИ, ЖОВЧНОГО МІХУРА ПРИ ТРОПІЧНІЙ МАЛЯРІЇ
Головний військово-медичний клінічний центр «ГВКГ», м.Київ

У статті наводяться результати обстеження миротворців на малярію при їх прибутті в Україну та опис ускладнених випадків.
В статье приводятся результаты обследований миротворцев на малярию при их прибытии в Украину и описание осложненных случаев.
In the article results of malaria diagnostic in peacekeepers after their returning Ukraine are shown and the severe cases described.
                                                Ключові слова: малярія, гепатомегалія, жовчний міхур
                                                Ключевые слова: малярия, гепатомегалия, желчный пузырь
                                                Key words: malaria, hepatomegaly, gall bladder

Малярія – це захворювання, при якому клінічні прояви мають широкий діапазон від безсимптомного перебігу до ураження різноманітних органів з відповідною симптоматикою аж до розвитку поліорганної недостатності. На це впливає наявність імунітету, вік людини, фактори паразиту, географічне розташування міста перебування людини, де відбулося  його інфікування, та ін. У хворих, які мають частковий імунітет, інфекція може перебігати як паразитоносійство без клінічних проявів. Але при вагітності, приєднанні важкої органної патології, наявності супутніх бактеріальних та вірусних інфекцій, хірургічних втручань, тривалого часу перебування поза ендемічною зоною – все це може сприяти розвитку у них важкого перебігу з різноманітними клінічними проявами.
Як правило, початок хвороби гострий: хворі скаржаться на загальну слабкість, розбитість, головний біль, болі у м'язах, суглобах, сухість в роті, інколи болючі відчуття в печінці та селезінці, підвищується температура, інколи бувають нудота та блювота. При підвищенні температури є відчуття жару, ознобу. Особливістю тропічної малярії є відсутність профузного поту при завершенні періоду лихоманки під час нападу. При малярії спостерігаються періодичні напади лихоманки за різним характером, збільшення печінки та селезінки, розвиток анемії та ін. Збільшення печінки, її ущільнення є однією з частих ознак малярії.
Основним механізмом розвитку ускладнень при тропічній малярії є скупчення (секвестрація) інвазованих еритроцитів в судинах внутрішніх органів, переважно в головному мозку, печінці, кишковику, кістковому мозку, плаценті. Швидко прогресуючі циркуляторні та метаболічні порушення, прогресуюча гіпоксія тканин приводять до важких дистрофічних та некробіотичних змін в різних органах, порушення їх функцій. Зменшення всмоктування вуглеводів та гальмування глюконеогенеза в печінці викликає гіпоглікемію. Також відомо, що в печінці проходить одна із стадій розвитку малярійного паразиту і при цьому відбувається загибель інвазованих гепатоцитів.
Спочатку збільшення печінки обумовлено застійними явищами, але потім виникає лімфоїдна та ретикулоендотеліальна гіперплазія в органі. У період шизогонії спостерігається в різній ступені гемоліз, ураження гепатоцитів, що призводить до посилення пігментного обміну, збільшення вмісту білірубіну в крові, уробіліну в сечі та калі, в цей же час може розвиватись жовтяничність шкіри та слизових оболонок. При дослідженнях біоптатів встановлені виражені гіпертрофічні зміни ретикулоендотеліальних клітин та дистрофічні зміни в них, які мають зворотній характер.
У період розпалу малярії спостерігається різноманітна клінічна картина. У більшості хворих (74,34%) деякі дослідники спостерігали збільшення печінки, появу жовтяниці, у 30,1% випадків – збільшення селезінки. Збільшення печінки виявлялось на 3-ю добу хвороби і в цей час перкуторно виявлялась збільшена селезінка. В той же час чітка пальпація селезінки можлива з 5-6 доби хвороби. При цьому при УЗД дослідженні збільшення печінки та селезінки визначалось на 2-3 добу від початку клінічних проявів малярії. Автори А.Ф.Попов з співавт, 2004 з посиланням на К.С.Іванова з співавторами, 1992р. вказують на те, що у хворих з тропічною малярією збільшення печінки виявляли у 80% хворих, а И.А.Реуцький, З.И.Горностай (1990) – гепатоспленомегалію спостерігали тільки при важкому та середньоважкому перебігу [1]. З інших джерел автори вказують на збільшення печінки та селезінки зазвичай через тиждень хвороби. Збільшення печінки та селезінки при тропічній малярії спостерігають в більш пізній термін ніж при інших видах малярії – на 7-10 добу хвороби [2].
При тропічній малярії часто розвивається і токсичний гепатит, однак функції печінки порушуються незначно [3]. На збільшення печінки, ознаки токсичного гепатиту також вказують і інші автори [4]. Малярійні гепатити виникають дуже рідко. А.Ф.Попов з співавторами з посиланням на B.Hills (1946) вказують, що паренхіматозний гепатит спостерігали - у 0,4% хворих, И.А.Реуцький, З.И.Горностай (1990) – у 1,6%, К.М.Лобан, Е.С.Полозок (1995) – у 4,25%. В цей же час автори спостерігали малярійний гепатит - у 0,75% хворих.
За даними інших авторів ураження печінки зустрічалось в 29% випадків, а розлади метаболізму – у 34%. Гепатомегалія була у 21%, жовтяниця – у 12% хворих [5]. Гепатомегалію автори спостерігали під час підвищення температури, що могло супроводжуватись підвищенням білірубіну (переважно за рахунок зв’язаного) до 200 мкмоль/л, рівня АлТ, АсТ до 2-3 норм. Автори частіш за все спостерігали збільшення розмірів по Курлову на 3-4 см та незначну болючість її при пальпації. За даними авторів порушення пігментного обміну спостерігалось тільки у осіб з середньоважким та важким перебігом [1,3]. Також і інші автори вказують на те, що при важкому перебізі може підвищуватись активність деяких печінкових ферментів, може збільшуватись печінка, можуть виявлятись ознаки токсичного гепатиту, які виражені не різко [4].
В нагірних областях в Уганді  важка малярія переважно зустрічається у осіб старших за 5 років. У хворих на малярію з важким перебігом лихоманка, блювота, кашель були найбільш частими симптомами. Гепатомегалія і спленомегалія зустрічались менш часто. Типовий симптом, як спленомегалія, часто відсутній, а частіш за все буває виснаження. Виснаження зустрічалось у 56,4% хворих, ураження легенів – у 21,4%, важка анемія – у 11,1%, порушення свідомості – у 11,1%, ураження жовчовидільної системи – у 7,7% та ін. Два і більше проявів важкої малярії частіш за все зустрічались у дітей молодше 5 років (52,9%): виснаження та респіраторний дистрес-синдром – у 17,6% хворих, виснаження та важка анемія - у 9,8%, в той же час у дітей 5 років і старших виснаження та респіраторний дистрес-синдром був у 13,6%, виснаження та жовтяниця –  ­­у 4,5%. Гепатомегалія у дітей молодше 5 років зустрічалась у 21,6% осіб, спленомегалія – у 15,7%, в той же час у віці 5 років і старше гепатомегалія була – у 10,6%, спленомегалія –  у 3,0% пацієнтів [6].
За даними R. Heldok з співавторами, 2005р., у хворих з важким перебігом малярії важкий респіраторний дистрес-синдром зустрічався у 20,7% осіб, набряк легенів – у 3,4%, важка анемія – у 24,1%, метаболічний ацидоз – у 10,3%, гіперпаразитемія – у 72,4%, церебральна малярія – у 6,9%, гостра ниркова недостатність –  у 3,4%. Ураження печінки зустрічались у 69% хворих, а підвищення рівня трансаміназ (> 3 раза) – у 31% хворих [7].
За даними ВООЗ 1990р. гіперпаразитемія (більш ніж 5 %) та жовтяниця були незначними критеріями важкої малярії, в той же час з 2000р. дані ознаки належать до головних її критеріїв [8,9,10]. При цьому рівень паразитемії в периферичній крові не обов’язково відповідає патологічним змінам в органах [11].
На тлі адекватного лікування та нормалізації температури ознаки ураження печінки купуються. Нормалізація розмірів печінки за даними літератури відбувається протягом різних термінів: від декількох діб до 10-14 діб після виписки (5-7 тижню від початку хвороби). В ендемічних країнах при повторних захворюваннях у неімунних осіб спостерігається стійке збільшення печінки та селезінки.
Рання постановка діагнозу та проведення ефективного лікування, важливі для зменшення ризику розвитку ускладнень та летальності.
Мета дослідження: встановити частоту ураження печінки у «паразитоносіїв» плазмодіїв тропічної малярії та хворих на тропічну малярію на тлі хіміопрофілактики.
Матеріали і методи: проаналізовані історії хвороб осіб, які були госпіталізовані до інфекційних відділень військових госпіталів та медичної роти.
Результати та їх обговорення.
Було опрацьовано 617 історій хвороб паразитоносіїв плазмодіїв тропічної малярії, які були виявлені одразу після прибуття з тропічних країн в Україну (під час активного виявлення в період обстеження). З них 153 (24,8%) осіб перехворіло на малярію під час перебування у відрядженні. При обстеженні у 35 (5,6%) осіб була виявлена гепатомегалія. Встановлено, що з цих 35 осіб, 2 особи перехворіли на малярію за місяць; 2 за 2 міс, 2 за 3 міс до обстеження. Інші пацієнти за даними анамнезу на малярію не хворіли. Один хворий переніс малярію двічі. У 29 осіб було підвищення загального білірубіну в 2 – 2,5 рази. У 17 осіб білірубін був на верхній межі норми (20,5). У 91 пацієнта було збільшене АлТ - в 1,5-3 рази. У 86 осіб без гепатомегалії були підвищені показники АлТ. У 37 осіб показники АсТ підвищені до 1,5 разів. У 11 хворих з гепатомегалією показники АлТ були підвищені, у інших – в нормі. Показники тимолової проби - підвищені у 29 осіб. Підвищені показники трансаміназ тримались протягом одного - двох тижнів.
Також були оброблені дані 667 історій хвороб хворих на малярію (на тлі хіміопрофілактики при їх перебуванні у відрядженні).

Таблиця №1 Час госпіталізації хворих на малярію з моменту захворювання

Ступінь
важкості

 

Час госпіталізації з моменту захворювання (діб)

1

2

3

4

5

6

7

8 і >

легка

Первинна

63

70

66

14

9

3

6

12

Повторна

75

76

47

14

6

1

7

8

середньоважка

Первинна

53

31

15

6

1

3

-

3

Повторна

37

19

12

4

3

-

2

1

ВСЬОГО

228

196

140

38

19

7

15

24

<