1. Skip to Menu
  2. Skip to Content
  3. Skip to Footer

УДК 616.936

Застосування мефлохіну при маляії

В.І. Трихліб

Головний військово-медичний клінічний центр «ГВКГ», м.Київ

Ключові слова: малярія, паразитоносії плазмодіїв малярії, мефлохін.

Актуальність. На даний час проблема малярії залишається актуальною як для багатьох європейських країн, так і для України. Це пов‘язано з тим, що щорічно в дані країни, які не являються ендемічними з малярії, завозиться ця хвороба і при цьому, у зв‘язку з низькою настороженістю населення, постійно реєструються випадки пізньої госпіталізації, що в свою чергу призводить до летальних наслідків. За літературними даними, а також інформацією, що отримана нами при обробці епідеміологічних карт, – переважна більшість мандрівників в ендемічні країни захворює на малярію вже після повернення. Серед цивільного населення більше всього малярія завозиться робітниками, моряками, льотчиками, туристами. Але більш за все на даний час в Україну вона у вигляді паразитоносійства, субклінічних та легких форм малярії завозиться миротворцями.

Україна активно бере участь у миротворчій діяльності. Українські військовослужбовці – миротворці вже протягом декількох років перебувають в ендемічних країнах щодо малярії, де існує великий ризик інфікування на дану інфекцію. Постійно під час повернення в Україну серед них виявляються випадки захворювань на малярію та паразитоносійство плазмодіїв малярії.

З метою активного виявлення паразитоносіїв плазмодіїв малярії або осіб, які знаходяться в інкубаційному періоді, легких форм малярії та запобігання виникнення важких форм, медичною службою ЗС України протягом тижня після прибуття миротворців проводиться різноманітне обстеження миротворців з наступною санацією виявлених хворих. Даний термін вибраний тому, що переважно протягом цього періоду з‘являються клінічні прояви малярії (з урахуванням даних літератури і наших особистих) та можна виявити паразитемію у осіб, які не мають клінічних проявів. Відомо, що у неімунних осіб серед паразитоносіїв плазмодіїв малярії можуть розвинутись клінічні прояви малярії, тому необхідне проведення їхнього лікування. Але в Україні існує наступна суттєва проблема – офіційно зареєстрований тільки один протималярійний препарат – мефлохін та є вітчизняні – доксициклін, кларитроміцин, азітроміцин, які використовують, як правило, при проведенні комбінованої терапії. Широкого досвіду використання мефлохіну з метою лікування в Україні немає. На даний час в нашій країні не існують сучасні методичні рекомендації щодо діагностики, лікування, профілактики малярії.

Мефлохін (Mefloquine), протималярійний препарат, який доволі ефективний при всіх різновидах малярії, в тому числі і при резистентних формах до фансидару, хлорохіну. Він застосовується як для лікування, так і для профілактики. На даний час є тільки таблетована його форма для перорального застосування, парентеральної форми немає. В проведених дослідженнях встановлено, що максимум концентрації виникає через 7 - 24 години після вживання препарату. Період напіввиведення – від 13,8 до 40,9 діб. При важких формах малярії концентрація в крові препарату зменшується вірогідно за рахунок більшого пов‘язування з білками плазми (до 98%), зниженої ентеропечінкової циркуляції. Також кліренс його збільшений при вагітності.

В літературі є дані про те, що препарат виявив високу ефективність проти P. falciparum та P. vivax у індонезійських солдат в західній Новій Гвінеї (до 100%), в той же час є дані і про те, що у голландських морських піхотинців в Камбоджі, які з метою хіміопрофілактики отримували мефлохін, реєструвались випадки малярії з вираженими нападами. В той же час, взагалі, не дивлячись на те, що серед випадків малярії у мандрівників в більшу кількість країн світу, в тому числі і в Африканські країни, крім країн південно-східної Азії (де реєструється значна кількість резистентних випадків), трапляються спорадичні випадки резистентності плазмодіїв малярії до мефлохіну, препарат залишається в них ефективним. Мефлохін широко застосовується у вигляді монотерапії або в комбінації з артемізіном при лікуванні неускладнених форм тропічної малярії (прикладом цього є Бразилія).

На даний час в деяких ендемічних країнах збудники малярії вже набули резистентності до протималярійних препаратів таких як хлорохін, фансидар. Зустрічаються випадки резистентності і до мефлохіну та інших препаратів. Як вказують Kuile F.O. зі співавторами, спостерігається збільшення резистентності збудників малярії до sulfadoxine-pyrimetamine в багатьох країнах Африки [1]. В Перу більш ніж 50% хворих на малярію з неускладненим перебігом малярії протягом 14 діб від початку терапії не відповідають на лікування хлорохіном та периметамином сульфадоксина, в зв’язку з чим МОЗ країни вирішило змінити підходи до лікування малярії [2]. Однією з причин зростання резистентності штамів плазмодіїв малярії до мефлохіну в Таїланді є застосування препарату у вигляді монотерапії [3].

Так як в більшості ендемічних районів в дійсний час відмічається резистентність до хлорохіну, відповідно з рекомендаціями ВООЗ при виявленні у хворого малярії з неважким перебігом та відсутності прогностично неблагоприємних показників, препаратами вибору є мефлохін або галофантрін.

Для запобігання виникнення резистентності до мефлохіну пропонують використовувати його сумісно з іншими препаратами [4,5]. Частіш за все, з даною метою мефлохін застосовується в комбінації з артемізіном, артеметром та ін. Застосування artesunate-mefloquine широко вивчено в Азії, але в Африці дані про їх використання обмежені [6].

Малярія Р.falciparum протягом минулого віку була головною проблемою Міністерства охорони здоров‘я В‘єтнаму. Резистентність збудника малярії до мефлохіну раніше в країні не була зареєстрована. Це пов‘язували з одночасним застосуванням його з препаратами артемізіну з 1992 року, коли він з‘явився в країні. В той же час в Таїланді, де препарат використовувався у вигляді монотерапії, резистентність виникла вже через декілька років [7,8]. По ефективності та побічним діям, застосування в Таїланді мефлохіну по 25 мг/кг (доза поділена на дві доби), плюс три доби лікування артесунатом, показало значно більшу ефективність ніж при використанні поодинокої дози препарату [9,10].

Стратегія ранньої діагностики малярії, застосування комбінованої терапії препаратів з коротким та з більш тривалим періодом напіввиведення сприяла підвищенню контролю над малярією в багатьох областях В‘єтнаму. В країні було проведено декілька досліджень по лікуванню малярії у вигляді монотерапії артемізіна та комбіації його з хініном, периметаміном сульфадоксина, доксицикліном та мефлохіном. Дослідниками передбачалось, що поєднане використання мефлохіну з артемізінами буде сприяти затримці розвитку резистентності. Ними встановлено, що спочатку при використанні в країні артемізіну з 10 мг/кг мефлохіном комбінація не попереджала розвитку рецидивів в 15% випадків. В той же час комбінація 4 мг/кг артесунату в одній дозі з 15 мг/кг мефлохіном є стандартною терапією неускладненої малярії в більшості областей В‘єтнаму і вона стабільно використовується вже протягом декількох років. В цей же час вважається, що доза мефлохіну 15 мг/кг недостатня у В‘єтнамі, не дивлячись на швидкий кліренс паразитемії за рахунок дії артесунату. У цього є обгрунтування за рахунок досвіду їх застосування в інших областях [11]. При обстеженні ефективності мефлохіну в Таїланді, він у вигляді монотерапії спочатку показав також хороший свій ефект в дозуванні 15 мг/кг, а в наступному, у зв‘язку зі зростанням резистентності до нього, дозування препарату було збільшене до 25 мг/кг.

Wilmer Marquin O. зі співавторами, 2003р. вивчали ефективність застосування Mefloquine (Mephaquin®; Mepha, Ltd., Aesch- Basel, Switzerland) в порівнянні з комбінацією mefloquine-artesunate. Мефлохін призначався перорально в одноразовій дозі по 15 мг/кг або мефлохін по 15 мг/кг в поєднанні з артесунатом (Plasmotrin®; Mepha, Ltd.) в дозі 4 мг/кг/добу протягом трьох діб. На 2 добу лікування у 27,6% хворих, які лікувались мефлохіном, були негативні результати мікроскопічного дослідження на малярію, в той же час особи, які лікувались комбінованою терапією, такий же результат мали в 82,3% випадків. На 3 добу лікування мали негативний результат 74,5% та 98,0% осіб відповідно. Ні в одного хворого, які приймали обидві схеми терапії та знаходились під спостереженням протягом 28 діб, рецидивів не було виявлено. Але рівень паразитемії вегетативних форм значно швидше зменшувався при комбінованій терапії, при останній схемі також значно меншим був відсоток осіб з наявністю гаметоцитів на 3 та 21 добу спостереження [2].

Ефективність комбінації артесунату з мефлохіном, фармакокінетіку комбінації вивчали також Le Q. Hung зі співробітниками, 2004р. на 360 пацієнтах з тропічною малярією. Хворі отримували: перша група одночасно одноразово по 4 мг/кг artesunate в поєднанні з 15 мг/кг mefloquine, друга група – mefloquine отримувала через 8 годин після вживання артесунату і третя група – через 24 години. Тривалість спостереження була 28 діб. Рецидив паразитемії в даних групах проявлявся у 26%, 26% та 33% осіб. Ранню появу рецидиву паразитемії дослідники пов‘язували з великим рівнем паразитемії спочатку, повільним кліренсом паразитемії, швидким кліренсом мефлохіну, малими плазменими концентраціями препарату на 28 добу спостереження. При клінічній відмові хворі лікувались в/в артесунатом, при паразитарному рецидиві - proguanil плюс atovaquone (Malarone®; GlaxoWellcome) [12].

Інші дослідники в Kambila у 2004-2005рр. проводили порівняльне дослідження ефективності artesunate-mefloquine (ArtequinTM) з artemether-lumefantrine (Coartem®) при лікуванні неускладненої форми тропічної малярії. Хворим з вагою більше 10кг з рівнем паразитемії з 2 000 до 200,000/µL препарат аrtesunate-mefloquine давався 1 раз на добу протягом 3 діб, artemether/lumefantrine два рази на добу протягом трьох діб. В першій групі хворим з вагою більш ніж 31кг доза складала три таблетки по 200 мг artesunate плюс три таблетки по 250 мг mefloquine; при вазі тіла 15-30 кг – три таблетки по 100 мг artesunate плюс три таблетки по 125 мг mefloquine; при 10-14 кг – artesunat був даний в дозі 4 мг/кг та mefloquine в дозі 5 мг/кг. Інша комбінація призначалась наступним чином: хворим з вагою тіла 5-14 кг призначалась одна таблетка, яка мала вміст - 20 мг artemether та 120 мг lumefantrine; при вазі 15-24 кг – дві таблетки; 25-34 кг – три таблетки; більш ніж 35 кг – чотири таблетки. Спочатку давали одну дозу при реєстрації, потім через 8 годин ще одну дозу, потім дві дози на другий день. У більшої кількості хворих з першої групи температура знижувалась протягом доби. Санація паразитемії в групах (першій та другій) наставала: на другий день від початку лікування - у 34,8 % и 32,1 % осіб, на 3-й день - у 97,4 % и 97,9 %. Ефективність на 28 добу спостереження була вище при застосуванні artesunate-mefloquine ніж artemether-lumefantrine (79,7% проти 67,8%). Artesunate-mefloquine також попереджав розвиток рецидивів. Застосування аrtemether-lumefantrine, artesunate-amodiaquine, artesunate-sulfadoxine-pyrimethamine, artesunate-sulfamethoxypyrazine-pyrimethamine, artesunate-mefloquine показало, що ці комбіновані препарати при лікуванні малярії безпечні та ефективні [13].

<