1. Skip to Menu
  2. Skip to Content
  3. Skip to Footer

УДК 616.936
ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ  ФОРМА  МАЛЯРИИ. АКТУАЛЬНОСТЬ. КЛИНИКА. Трихлеб В.И.1, Дуда А.К.2,
Клиника инфекционных болезней Главного военно-медицинского клинического центра «ГВКГ»
Кафедра инфекционных болезней НМАПО им. П.Л. Шупика

Ключевые слова: церебральная малярия

Актуальность. По данным ВОЗ малярия остается одной из приоритетных проблем здравоохранения в более 100 странах Азии, Африки и Южной Америки. Ежегодно в мире регистрируется от 300 до 500 млн. клинических случаев малярии. Наибольший уровень заболеваемости и смертности (более чем 90%) приходится на регионы Африканского континента, расположенные южнее Сахары [1]. Приблизительно 2,4 миллиона больных малярией ежегодно регистрируется в Южной Азии, 75 % из которых регистрируется в одной только Индии. Ежегодно от нее умирает от 1,5 до 2,7 млн. человек (каждые 12 секунд умирает один человек). Это преимущественно дети до 5 лет. Несмотря на существенные успехи в области изучения биологии, эпидемиологии и клиники этой инфекционной болезни, в настоящее время от нее умирает больше людей, чем 30 лет назад [2].

В последние годы во многих районах мира в связи с политической и экономической нестабильностью, ростом миграции населения и рядом других причин отмечается рост заболеваемости малярией и возврат ее в те регионы, где она была практически искоренена. Ежегодно тысячи больных малярией приезжают в неэндемичные страны, вызывая тем самым риск возврата инфекции. Завозные случаи являются причиной местной передачи и распространения малярии. В последние годы эпидемии малярии наблюдаются в Азербайджане, Армении, Таджикистане, Туркменистане и Турции. Высокий риск возврата инфекции отмечен в Грузии, Казахстане, Кыргызстане, России и Узбекистане.

Ухудшается ситуация с малярией и в России - растет число местных и завозных случаев [3]. В странах Европы и Северной Америки, где малярия ликвидирована, ежегодно около 30 000 туристов, вернувшихся из эндемичных регионов, заболевает и около 1% из их числа умирает. Но при этом есть случаи заболевания тяжелой малярией лиц, никуда не выезжающих за пределы страны, но проживающих в районе аэропортов [4].

Смертельные исходы тропической малярии ежегодно регистрируются и в Украине. Это связано, в первую очередь, с низкой настороженностью населения, убывающего в эндемичные районы, неправильными рекомендациями по химиопрофилактике для отъезжающих в тропики, поздней диагностикой из-за ряда причин и назначением неэффективных противомалярийных препаратов [5].

ВОЗ с целью усиления борьбы с малярией, более эффективного и рационального использования имеющихся сил и средств еще в 1998 г был разработан проект "Обращение вспять малярии". Он предусматривает глобальное партнерство на национальном, региональном и местном уровнях с ведущим участием организации ООН - ВОЗ, Детского фонда, Программы развития и Всемирного банка [6,7].

Цель нашей работы: в связи с частой причиной смертельных случаев при малярии от развивающейся церебральной формы, провести анализ публикаций по актуальности проблемы церебральной малярии в мире, клиническим проявлениям данной формы и на основании этих данных и результатов собственных исследований определить основные факторы, которые влияют на тяжесть и исходы заболевания.  

Полученные результаты и обсуждение: У человека заболевание вызывают следующие разновидности плазмодиев: P.falciparum, P.vivax, P.ovale, и P.malariae. При этом, в большинстве случаев тяжелые формы вызывают P.falciparum (до 10% от общего числа клинических случаев).

Болезнь, обусловленная инфицированием P.vivax, P.ovale и P.malariae протекает преимущественно доброкачественно. Инфицирование P. falciparum в случаях позднего или неправильного лечения может принимать "злокачественное" течение. Но в последнее время все чаще появляется информация об утяжелении течения малярии, вызванной и P.vivax.

В литературе имеются различные данные по частоте развития тяжелых форм при тропической малярии. Так Попов А.Ф. с соавт. [8], тяжелую форму тропической малярии наблюдали в 15,8% случаев, а Клюшников Ю.И. с соавторами описывают тяжелое осложненное течение у всех неиммунных лиц [9]. При трехдневной малярии развитие тяжелых форм одни исследователи наблюдали - у 6,8% больных [10], а другие - у 1/10 части больных [11].

В Украине за последнее десятилетие также регистрируются тяжелые формы малярии, вызванной как P.falciparum, так и P.vivax с развитием полиорганной недостаточности, в т.ч. и развитием церебральной формы. Встречаются случаи и тяжелых форм, вызванных сочетанием P.falciparum и P.vivax. В виде примера: пациент 39 лет находился в Подмосковье на протяжении месяца. Через 8 дней после заболевания прибыл домой в Украину. Госпитализирован  на 9 день болезни. При госпитализации выраженный озноб, слабость, температура до 400С. При микроскопии мазков выявлены плазмодии P.vivaxс высоким уровнем паразитемии. Данные за анемию, поражение печени. Мы наблюдали случай заболевания P.vivax малярией, который протекал тяжело, с выраженным интоксикационным синдромом и развитием кровоизлияния в сетчатку глаз. Ежегодно в Украине регистрируются и летальные случаи.

Все случаи тропической малярии с тяжелым течением и риском развития летального исхода связываются с несвоевременным лечением [12]. Из описанных случаев, осложненная тропическая малярия наблюдалась при позднем поступлении (после 4-го дня заболевания) и поздней диагностике [13,14]. При анализе случаев заболеваний малярией в Украине, тяжелые формы развивались и больные госпитализировались в медицинские стационары уже начиная с первых суток заболевания до седьмых. Чаще больные с тяжелой формой поступали на 4 день болезни и позже. 

При отсутствии своевременной диагностики и лечения заболевание может закончиться всевозможными тяжелыми осложнениями, полиорганной недостаточностью с высокой частотой развития летальных исходов. Увеличению частоты осложненного течения малярии способствует также и увеличивающаяся резистентность P. falciparum к противомалярийным препаратам. Также и по нашим данным, по данным отчетов при назначении больным тропической малярией, прибывшим из африканских государств, делагила (как таблетированной, так и иньекционной форм), фансидара – наблюдали отсутствие клинического эффекта и прогрессирование заболевания. Пример: Больной 46 лет, прибыл из Нигерии, заболел на 4 сутки после прибытия, когда появились - головная боль, сухость во рту, слабость, потливость, боль в нижних конечностях, повысилась температура до 390С. Обратился на 5 сутки и был госпитализирован. Диагностирована трехдневная малярия. После дачи делагила состояние ухудшилось, развилась печеночная недостаточность. В другом случае (при тропической малярии) ухудшение состояния с развитием комы развилось на фоне лечения артесунатом.

Летальность у больных тяжелой малярией регистрируется на уровне 11 - 16 - 23% [15,16,17]. При этом необходимо отметить на то, что около 61% пациентов умирают в течении первых 24 - 48 часов после госпитализации [17]. Даже с адекватной противомалярийной и интенсивной терапией 15% - 25% пациентов умирают, но летальность может достигнуть и 50%, если более чем 10% эритроцитов поражены паразитами [18]. Наибольшая летальность наблюдается у больных с развившейся полиорганной недостаточностью. Причиной смерти при тяжелой малярии являются: резистентный шок, отек мозга, ОРДС, ацидоз, кома [16,19].

Среди других осложнений при тяжелой (церебральной) малярии в большинстве случаев(62,4 %) развиваются: желтуха – в 26% - 47,5%, случаев, острая почечная недостаточность – у 22% больных, острый респираторный дистресс синдром – у 22 - 28,9%, тяжелая анемия – у 9,7 % - 18%, гипотензия – у 17%, печеночная энцефалопатия – у 7,0% и гематурия – у 5% [17,20]. Также возможно развитие тромбогеморрагического синдрома, ИТШ, отека головного мозга, инфекционно - токсической энцефалопатии, пневмонии [9,21].

По нашим данным и полученным при анализе эпидемиологических карт, при тяжелых формах развивались: кома, пневмония, ОРДС и ДВС синдромы, острая почечная недостаточность, анемия. Тяжелые формы развивались как на фоне полного здоровья, так и на фоне травм. Так один больной заболел через 9 дней после прилета в Украину, обратился на второй день болезни. Из анамнеза - за 22 дня до заболевания получил травму, после которой наблюдалась субфебрильная температура (37,2-37,50С), беспокоили озноб, потливость, слабость, сам принимал противомалярийные препараты. При госпитализации диагностирована флегмона в области нижней челюсти, по поводу которой оперировался 11.03.02г. и 13.03.02г. С 15.03.02г. – развивается озноб, температура повышается до 400С, но при этом - отрицательные результаты обследования мазков на малярию. С 16 по 18.03.02г. по вечерам температура до 400С. С 17.03.02г. - головная боль, возбуждение, тошнота, рвота, понос 10 раз, гепатоспленомегалия, анемия, выявляется высокий уровень паразитемии (++++). На протяжении 6 суток - по 24.03.02г. сохраняется кома. Температура нормализуется 23.03.02г. На фоне лечения кинемаксом и фансидаром отмечается улучшение состояния и снижение уровня паразитемии: 19.03.02г. - паразитов 500 в мкл, 20.03 – 600 в мкл, 21.03. - 1-3 в поле зрения, 24.03.02г. – плазмодии не определялись.

УДК:616.936-036.22

В.І.Трихліб1, С.І.Доан2, І.М.Локтева2

ЕФЕКТИВНІСТЬ ХІМІОПРОФІЛАКТИЧНИХ ПРЕПАРАТІВ ДЛЯ ПРОФІЛАКТИКИ ТРОПІЧНОЇ МАЛЯРІЇ У МИРОТВОРЦІВ

1Головний військово-медичний клінічний центр «ГВКГ», м.Київ
2ДУ «Інститут епідеміології і інфекційних хвороб ім.Л.В.Громашевського АМН України», м.Київ

В статті приводяться дані по захворюваності на малярію серед українських миротворців на тлі хіміопрофілактики різними препаратами.
Ключові слова: захворюваність, малярія, військовослужбовці.

Серед найбільш розповсюджених і актуальних інфекційних захворювань у світі, особливо в країнах тропіків та субтропіків є малярія. За даними ВООЗ у 2008р. 109 країн світу є ендемічними щодо малярії, з яких - 45 знаходяться на африканському континенті. В Африці найбільша захворюваність реєструється в країнах на півдні від Сахари (SSA) – до 70-90% [4, 5, 6, 7].
Необхідно звернути увагу на те, що 80% випадків захворілих в Африці, були в 13 її країнах та більш половини захворіло у Нігерії, Демократичній республіці Конго, Ефіопії, Объєднаній республіці Танзанія та Кенії. Серед випадків, котрі зустрічались поза африканських країн, 80 % було в Індії, Судані, Бангладеш, Індонезії, Папуа-Нова Гвінея та Пакістан. (ВООЗ,2008р.)
Щорічно реєструється біля 300−500 млн. клінічних випадків малярії [8]. Малярія виникає у осіб, які мешкають в ендемічних країнах, а також у тих хто прибуває до цих країн. Це виникає в наслідок того, що переважна більшість мандрівників не приймають профілактичні засоби при перебуванні в ендемічній країні, а якщо приймають, то або не ефективні, або не дотримуються схем прийому [2].
В останні роки, в зв’язку з бойовими діями у країнах, що розвиваються, військовослужбовці приймають участь у миротворчих місіях в різних регіонах, в тому числі і ендемічними щодо малярії. За даними деяких авторів військовослужбовці переважно заражались на малярію в Сомалі, Судані, Сьєрра Леоне, Ефіопії. [1] Середній рівень захворювання військовослужбовців на малярію коливається від 1-2% до 27%. [3]
В країнах Африки, в зв’язку з великою частотою резистентних форм малярійних плазмодіїв до хлорохіну та фансидару, профілактику пропонується проводити за допомогою ларіаму. Але з урахуванням даних інструкцій, які додаються до препаратів (ларіаму і фансидару), наявності побічної їх дії (ларіам не можливо давати особам які керують транспортними засобами - водії, льотчики), терміну застосування ларіаму – не більш пів-року (військовослужбовці можуть перебувати в ендемічній країні різний термін) виникають труднощі у профілактичних заходах.
Мета дослідження: вивчити щомісячну захворюваність на тропічну малярію та встановити більш ефективну схему хіміопрофілактики на дане захворювання у миротворців.
Матеріали і методи. Нами були проаналізовані дані звітів начальників медичних служб українських батальйонів за 2001 – 2003роки і 1278 історій хвороб хворих на малярію та паразитоносіїв (під час їх перебування у відрядженні) з контингенту з найбільшим ризиком інфікування.
З метою визначення значимості величин, які виражені в процентах, вираховували середню похибку за формулою: 

         де  mp - cередня похибка у відсотках,
Р  - отримана частота, ознаки яка вивчається у відсотках,
n - число спостережень (при n < 30 у формулі замість n використовували n-1).
Для визначення достовірності різниці двох отриманих величин (у відсотках) обчислювали критерій Стьюдента за формулою:

При числі досліджень n ≥ 30 різниця показників при Тp ≥ 2 відповідає вірогідності не менше 95,0 %. При Тn ≥ 3 різниця показників була вірогідною з ймовірністю 99,7 %.
Статистичний аналіз результатів досліджень виконано за допомогою комп’ютерної програми Microsoft Excel.
Результати дослідження. Обговорення.
З метою профілактики наземний особовий склад українських миротворців при перебуванні в ендемічній країні з метою хіміопрофілактики приймав фансидар і ларіам. Водії і льотний склад – ларіам. Під час першої ротації на протязі 7 місяців спочатку давався для профілактики фансидар, а в наступному – ларіам. Під час другої ротації, з початку давали ларіам, а потім – фансидар.
Перші випадки захворювань на протязі двох років спостережень виникали  вже в другій половині першого місяця перебування. При цьому рівень захворюваності на тлі прийому  ларіаму в перший місяць був менший ніж на тлі фансидару. В наступні місяці до півроку рівень зрівнювався і навіть перевищував. В період дощів на тлі прийому фансидару він значно перевищував рівень на тлі застосування ларіаму. Це можна пояснити тим, що ларіам більш ефективний, ніж фансидар, а також тим, що на початку перебування особовий склад більш ретельно приймає препарати, а в наступному (за даними анонімних опитувань) припиняють приймати препарати, що пояснюють токсичною дією препаратів на організм, що проявлялось важкістю у правому підребер’ї, деяким порушенням координації, розчаруванням в ефективності препаратів, коли навіть на тлі ретельного прийому препаратів вони захворіли на малярію. Тому протягом року щомісячний рівень загальної захворюваності коливався від 1,4% до 41,4%.
Кількість захворілих (помісячно) в залежності від терміну перебування та різних хіміопрофілактичних препаратів представлений на рисунку №1.

Рис. №1. Відсоток осіб, які захворіли на малярію з часу прибуття в ендемічну країну. 

Місяць
перебування у відрядженні

Місяці року

1 ротація

2 ротація

 

T

N

Р %

m

 

N

Р %

m

 

1

8

500

4,6

0,94

Ф а н с и д а р

500

1,4

0,53

Л а р і а м

2,96

2

9

500

6,6

1,11

500

3,6

0,83

2,16

3

10

500

7,6

1,18

500

9,2

1,29

1,75

4

11

500

8,2

1,23

500

7

1,14

0,7

5

12

500

12,2

1,46

500

6,8

1,13

2,9

6

1

500

6,8

1,13

500

12

1,45

2,8

7

2

500

8,8

1,27

500

6

1,06

Ф а н с и д а р

1,7

8

3

500

9,8

1,33

Л а р і а м

500

11,4

1,42

0,8

9

4

500

11

1,4

500

22,2

1,86

4,83

10

5

500

11,8

1,44

500

24

1,91

5,1

11

6

500

8,8

1,27

500

21,4

1,83

5,7

12

7

500

13,4

1,52

500

25

1,94

4,7

Таблиця №1. Достовірність різниці загальної захворюваності на тропічну малярію по місяцям на тлі хіміопрофілактики різними препаратами.

З таблиці видно, що рівень захворюваності залежав від періоду року (сезонів дощів та засухи). Більш за все він був вище в період дощів. Що перекликається з даними літературних джерел. Але також на рівень захворюваності впливала активність миротворчої діяльності в районах з найбільш високим ризиком інфікування (біля плантацій рису, болот та ін.) навіть у засушливий період. Після відряджень у ці райони і повернення особового складу на місце дислокації батальону серед них зростала захворюваність.

Рис.№2 Кількість осіб, що захворіли вперше, з категорії осіб підвищеного ризику інфікування, з часу прибуття в ендемічну країну.

З урахуванням того, що ротація миротворців відбувалась по закінченню дожливого сезону на протязі наступного сухого спостерігалась невелика захворюваність. Як правило збільшення її відбувалось після відряджень до регіонів, де були рисові поля, болота, після автомобільних рейдів через джунглі в населені пункти. Після них хворіло від 20 до 100% особового складу, який був у відрядженні.
Різке зростання відбувалось знов при наступленні дожливого сезону. При цьому у сухий період достовірної різниці по ефективності хіміопрофілактичних препаратів не було, що видно з приведеної таблиці. Суттєва різниця спостерігалась у період дощів (в таблиці місяці виділені жирним кегелем). Під час дощів ризик інфікування значно вищий, що пов’язано з більшою чисельністю переносників. На тлі прийому ларіаму захворюваність була нище.

Місяць
перебування у відрядженні

Місяці року

1 ротація

2 ротація

 

T

N

Р %

m

 

N

Р %

m

 

1

8

500

4,6

0,94

Ф а н с и д а р

500

1,4

0,53

Л а р і а м

2,97

2

9

500

4,4

0,92

500

3,6

0,83

0,64

3

10

500

5,2

0,99

500

8

1,2

1,79

4

11

500

4,8

0,49

500

6,2

1,08

1,51

5

12

500

6,6

1,23

500

4,8

0,95

1,16

6

1

500

2

0,62

500

7,4

1,17

4,09

7

2

500

3

0,76

500

3,4

0,81

Ф а н с и д а р

0,36

8

3

500

1,8

0,59

Л а р і а м

500

6,2

1,08

3,6

9

4

500

2,4

0,69

500

14,4

1,57

7,02

10

5

500

2,2

0,66

500

14,4

1,57

7,18

11

6

500

1,4

0,53

500

7,8

1,2

4,9

12

7

500

4

0,88

500

8,6

1,25

3,01

Таблиця №2. Достовірність різниці первинної захворюваності на тропічну малярію по місяцям на тлі хіміопрофілактики різними препаратами.

З урахуванням того, що після малярії можливі рецидиви навіть після тропічної, стійкий імунітет виникає після проживання у ендемічних районах через 5-7 років, можливі нові реінфекції  при проживанні в даних районах, ми спробовали вивчити можливість впливу хіміопрофілактики на повторні захворювання (рецидиви).

УДК 616.936

В.І.Трихліб
УРАЖЕННЯ ПЕЧІНКИ, ЖОВЧНОГО МІХУРА ПРИ ТРОПІЧНІЙ МАЛЯРІЇ
Головний військово-медичний клінічний центр «ГВКГ», м.Київ

У статті наводяться результати обстеження миротворців на малярію при їх прибутті в Україну та опис ускладнених випадків.
В статье приводятся результаты обследований миротворцев на малярию при их прибытии в Украину и описание осложненных случаев.
In the article results of malaria diagnostic in peacekeepers after their returning Ukraine are shown and the severe cases described.
                                                Ключові слова: малярія, гепатомегалія, жовчний міхур
                                                Ключевые слова: малярия, гепатомегалия, желчный пузырь
                                                Key words: malaria, hepatomegaly, gall bladder

Малярія – це захворювання, при якому клінічні прояви мають широкий діапазон від безсимптомного перебігу до ураження різноманітних органів з відповідною симптоматикою аж до розвитку поліорганної недостатності. На це впливає наявність імунітету, вік людини, фактори паразиту, географічне розташування міста перебування людини, де відбулося  його інфікування, та ін. У хворих, які мають частковий імунітет, інфекція може перебігати як паразитоносійство без клінічних проявів. Але при вагітності, приєднанні важкої органної патології, наявності супутніх бактеріальних та вірусних інфекцій, хірургічних втручань, тривалого часу перебування поза ендемічною зоною – все це може сприяти розвитку у них важкого перебігу з різноманітними клінічними проявами.
Як правило, початок хвороби гострий: хворі скаржаться на загальну слабкість, розбитість, головний біль, болі у м'язах, суглобах, сухість в роті, інколи болючі відчуття в печінці та селезінці, підвищується температура, інколи бувають нудота та блювота. При підвищенні температури є відчуття жару, ознобу. Особливістю тропічної малярії є відсутність профузного поту при завершенні періоду лихоманки під час нападу. При малярії спостерігаються періодичні напади лихоманки за різним характером, збільшення печінки та селезінки, розвиток анемії та ін. Збільшення печінки, її ущільнення є однією з частих ознак малярії.
Основним механізмом розвитку ускладнень при тропічній малярії є скупчення (секвестрація) інвазованих еритроцитів в судинах внутрішніх органів, переважно в головному мозку, печінці, кишковику, кістковому мозку, плаценті. Швидко прогресуючі циркуляторні та метаболічні порушення, прогресуюча гіпоксія тканин приводять до важких дистрофічних та некробіотичних змін в різних органах, порушення їх функцій. Зменшення всмоктування вуглеводів та гальмування глюконеогенеза в печінці викликає гіпоглікемію. Також відомо, що в печінці проходить одна із стадій розвитку малярійного паразиту і при цьому відбувається загибель інвазованих гепатоцитів.
Спочатку збільшення печінки обумовлено застійними явищами, але потім виникає лімфоїдна та ретикулоендотеліальна гіперплазія в органі. У період шизогонії спостерігається в різній ступені гемоліз, ураження гепатоцитів, що призводить до посилення пігментного обміну, збільшення вмісту білірубіну в крові, уробіліну в сечі та калі, в цей же час може розвиватись жовтяничність шкіри та слизових оболонок. При дослідженнях біоптатів встановлені виражені гіпертрофічні зміни ретикулоендотеліальних клітин та дистрофічні зміни в них, які мають зворотній характер.
У період розпалу малярії спостерігається різноманітна клінічна картина. У більшості хворих (74,34%) деякі дослідники спостерігали збільшення печінки, появу жовтяниці, у 30,1% випадків – збільшення селезінки. Збільшення печінки виявлялось на 3-ю добу хвороби і в цей час перкуторно виявлялась збільшена селезінка. В той же час чітка пальпація селезінки можлива з 5-6 доби хвороби. При цьому при УЗД дослідженні збільшення печінки та селезінки визначалось на 2-3 добу від початку клінічних проявів малярії. Автори А.Ф.Попов з співавт, 2004 з посиланням на К.С.Іванова з співавторами, 1992р. вказують на те, що у хворих з тропічною малярією збільшення печінки виявляли у 80% хворих, а И.А.Реуцький, З.И.Горностай (1990) – гепатоспленомегалію спостерігали тільки при важкому та середньоважкому перебігу [1]. З інших джерел автори вказують на збільшення печінки та селезінки зазвичай через тиждень хвороби. Збільшення печінки та селезінки при тропічній малярії спостерігають в більш пізній термін ніж при інших видах малярії – на 7-10 добу хвороби [2].
При тропічній малярії часто розвивається і токсичний гепатит, однак функції печінки порушуються незначно [3]. На збільшення печінки, ознаки токсичного гепатиту також вказують і інші автори [4]. Малярійні гепатити виникають дуже рідко. А.Ф.Попов з співавторами з посиланням на B.Hills (1946) вказують, що паренхіматозний гепатит спостерігали - у 0,4% хворих, И.А.Реуцький, З.И.Горностай (1990) – у 1,6%, К.М.Лобан, Е.С.Полозок (1995) – у 4,25%. В цей же час автори спостерігали малярійний гепатит - у 0,75% хворих.
За даними інших авторів ураження печінки зустрічалось в 29% випадків, а розлади метаболізму – у 34%. Гепатомегалія була у 21%, жовтяниця – у 12% хворих [5]. Гепатомегалію автори спостерігали під час підвищення температури, що могло супроводжуватись підвищенням білірубіну (переважно за рахунок зв’язаного) до 200 мкмоль/л, рівня АлТ, АсТ до 2-3 норм. Автори частіш за все спостерігали збільшення розмірів по Курлову на 3-4 см та незначну болючість її при пальпації. За даними авторів порушення пігментного обміну спостерігалось тільки у осіб з середньоважким та важким перебігом [1,3]. Також і інші автори вказують на те, що при важкому перебізі може підвищуватись активність деяких печінкових ферментів, може збільшуватись печінка, можуть виявлятись ознаки токсичного гепатиту, які виражені не різко [4].
В нагірних областях в Уганді  важка малярія переважно зустрічається у осіб старших за 5 років. У хворих на малярію з важким перебігом лихоманка, блювота, кашель були найбільш частими симптомами. Гепатомегалія і спленомегалія зустрічались менш часто. Типовий симптом, як спленомегалія, часто відсутній, а частіш за все буває виснаження. Виснаження зустрічалось у 56,4% хворих, ураження легенів – у 21,4%, важка анемія – у 11,1%, порушення свідомості – у 11,1%, ураження жовчовидільної системи – у 7,7% та ін. Два і більше проявів важкої малярії частіш за все зустрічались у дітей молодше 5 років (52,9%): виснаження та респіраторний дистрес-синдром – у 17,6% хворих, виснаження та важка анемія - у 9,8%, в той же час у дітей 5 років і старших виснаження та респіраторний дистрес-синдром був у 13,6%, виснаження та жовтяниця –  ­­у 4,5%. Гепатомегалія у дітей молодше 5 років зустрічалась у 21,6% осіб, спленомегалія – у 15,7%, в той же час у віці 5 років і старше гепатомегалія була – у 10,6%, спленомегалія –  у 3,0% пацієнтів [6].
За даними R. Heldok з співавторами, 2005р., у хворих з важким перебігом малярії важкий респіраторний дистрес-синдром зустрічався у 20,7% осіб, набряк легенів – у 3,4%, важка анемія – у 24,1%, метаболічний ацидоз – у 10,3%, гіперпаразитемія – у 72,4%, церебральна малярія – у 6,9%, гостра ниркова недостатність –  у 3,4%. Ураження печінки зустрічались у 69% хворих, а підвищення рівня трансаміназ (> 3 раза) – у 31% хворих [7].
За даними ВООЗ 1990р. гіперпаразитемія (більш ніж 5 %) та жовтяниця були незначними критеріями важкої малярії, в той же час з 2000р. дані ознаки належать до головних її критеріїв [8,9,10]. При цьому рівень паразитемії в периферичній крові не обов’язково відповідає патологічним змінам в органах [11].
На тлі адекватного лікування та нормалізації температури ознаки ураження печінки купуються. Нормалізація розмірів печінки за даними літератури відбувається протягом різних термінів: від декількох діб до 10-14 діб після виписки (5-7 тижню від початку хвороби). В ендемічних країнах при повторних захворюваннях у неімунних осіб спостерігається стійке збільшення печінки та селезінки.
Рання постановка діагнозу та проведення ефективного лікування, важливі для зменшення ризику розвитку ускладнень та летальності.
Мета дослідження: встановити частоту ураження печінки у «паразитоносіїв» плазмодіїв тропічної малярії та хворих на тропічну малярію на тлі хіміопрофілактики.
Матеріали і методи: проаналізовані історії хвороб осіб, які були госпіталізовані до інфекційних відділень військових госпіталів та медичної роти.
Результати та їх обговорення.
Було опрацьовано 617 історій хвороб паразитоносіїв плазмодіїв тропічної малярії, які були виявлені одразу після прибуття з тропічних країн в Україну (під час активного виявлення в період обстеження). З них 153 (24,8%) осіб перехворіло на малярію під час перебування у відрядженні. При обстеженні у 35 (5,6%) осіб була виявлена гепатомегалія. Встановлено, що з цих 35 осіб, 2 особи перехворіли на малярію за місяць; 2 за 2 міс, 2 за 3 міс до обстеження. Інші пацієнти за даними анамнезу на малярію не хворіли. Один хворий переніс малярію двічі. У 29 осіб було підвищення загального білірубіну в 2 – 2,5 рази. У 17 осіб білірубін був на верхній межі норми (20,5). У 91 пацієнта було збільшене АлТ - в 1,5-3 рази. У 86 осіб без гепатомегалії були підвищені показники АлТ. У 37 осіб показники АсТ підвищені до 1,5 разів. У 11 хворих з гепатомегалією показники АлТ були підвищені, у інших – в нормі. Показники тимолової проби - підвищені у 29 осіб. Підвищені показники трансаміназ тримались протягом одного - двох тижнів.
Також були оброблені дані 667 історій хвороб хворих на малярію (на тлі хіміопрофілактики при їх перебуванні у відрядженні).

Таблиця №1 Час госпіталізації хворих на малярію з моменту захворювання

Ступінь
важкості

 

Час госпіталізації з моменту захворювання (діб)

1

2

3

4

5

6

7

8 і >

легка

Первинна

63

70

66

14

9

3

6

12

Повторна

75

76

47

14

6

1

7

8

середньоважка

Первинна

53

31

15

6

1

3

-

3

Повторна

37

19

12

4

3

-

2

1

ВСЬОГО

228

196

140

38

19

7

15

24


Хворі з легким та середньоважким перебігом малярії поступали на лікування переважно протягом перших 3-х діб хвороби. Хворі з тропічною малярією з легким перебігом, первинною атакою поступали на стаціонарне лікування в середньому на 2,7 добу хвороби, хворі з легким перебігом, повторним захворюванням (рецидивом) – на 2,4 добу, з середньоважким перебігом, первинною атакою – на 2,06 добу, з середньоважким перебігом, повторним захворюванням (рецидивом) – на 2,1 добу хвороби. Дещо раннє звернення до лікаря хворих на тропічну малярію з середньоважким перебігом найбільш вірогідно було обумовлено більш вираженою лихоманкою та проявами інтоксикаційного синдрому ніж при легкій формі.           

Таблиця №2. Наявність гепатомегалії при тропічній малярії при різних ступенях важкості.

Наявність гепатомегалії

Легка форма

Середньоважка форма

Всього

Первинна

Повторна

Всього

Первинна

Повторна

Всього

Без гепатомегалії

203
83,5%

170
72,6%

373
78,2%

60
53,6%

50
64,1%

110
57,9%

483
72,4%

З гепатомегалією

40
16,5%

64
27,4%

104
21,8%

52
46,4%

28
35,9%

80
42,1%

184
27,6%

ВСЬОГО

243

234

477

112

78

190

667

 
З даних таблиці видно, що при тропічній малярії на тлі хіміопрофілактики гепатомегалія частіше спостерігається при більш важкій формі. В той же час при середньоважкій формі гепатомегалія частіш за все зустрічається при первинній формі.
При повторній малярії (рецидиві) попередня малярія була у 26 осіб за місяць, у 11 - за 2 місяця, у 5 - за 3 місяця, у 18 – більше 3-х місяців.

Таблиця №3 Частота і терміни появи гепатомегалії


Ступінь
важкості

 

Доба хвороби

1

2

3

4

5

6

7

8

>8

легка

Первинна

9

14

7

4

1

-

2

-

3

Повторна

17

26

10

6

2

1

1

 

1

середньоважка

Первинна

9

17

13

3

4

1

1

-

4

Повторна

6

8

5

2

5

-

1

-

1

ВСЬОГО

41

64

35

15

12

2

5

-

9

Гепатомегалія частіш за все розвивалась протягом перших 3-х діб хвороби, як при первинній атаці, так і при повторному захворюванні (рецидивах). Гепатомегалія при тропічній малярії легкого перебігу, первинній атаці розвивалась на 2,9 добу хвороби, при легкому перебізі, повторній (рецидивах) - на 2,4 добу, при середньоважкій формі, первинній атаці - на 3,1 добу, при середньоважкій формі, повторній (рецидивах) – на 3,04 добу хвороби.
Тобто, при зверненні хворих до лікаря, при їх надходженні на стаціонарне лікування з приводу малярії, гепатомегалія може не виявлятись, тому при підозрі на малярію з урахуванням терміну появи гепатомегалії, епідеміологічного анамнезу, негативних результатах мікроскопії на плазмодії малярії, необхідно щоденно ретельно оглядати хворих з лихоманкою, звертаючи увагу і на наявність гепатомегалії.
Тривалість гепатомегалії при тропічній малярії легкого перебігу, первинній атаці була 5,6 діб, при легкому перебігу, повторній (рецидивах) – 6,14 діб, при середньоважкій формі, первинній атаці – 5,6 діб, при середньоважкій формі, повторній (рецидивах) – 5,5 діб. Загалом, на тлі хіміопрофілактики при захворюванні на тропічну малярію, тривалість гепатомегалії була 5,7 діб.
З метою показати терміни появи різноманітних ускладнень при важких формах малярії (в тому числі ураження печінки та жовчного міхура) нижче приводимо виписки з історій хвороб з важким та ускладненим перебігом тропічної малярії. Дані випадки цікаві тим, що переважно в літературі приводяться дані про наступні ускладнення при малярії: церебральну форму, респіраторний дистрес - синдром, гостру ниркову недостатність, анемію, в той же час опису ураження жовчного міхура в доступній нам літературі не було, хоча відмічають, що на тлі імунодефіциту можливий розвиток різноманітних бактеріальних ускладнень, загострення хронічних захворювань.

Випадок тропічної малярії з вкрай важким перебігом, з розвитком поліорганної недостатності, який закінчився летально.
Хворий Т., 1985р.н., прибув з відрядження з ендемічної країни 18.06.08, де перебував протягом півроку. За час перебування приймав з метою хіміопрофілактики  фансидар, але  нерегулярно. На малярію не хворів. Після повернення одразу припинив прийом препарату. Раніше, протягом останніх 2-х років, двічі перебував в Африці, де на малярію не хворів. При обстеженні одразу після прибуття малярійні плазмодії не були виявлені, почував себе добре. Була надана відпустка. Захворів 23.06.08, коли вночі з'явились лихоманка з ознобом, який змінився з часом відчуттям жару, підвищеною пітливістю, сухістю у роті, загальною слабкістю. Приймав жарознижуючі препарати, температура знижувалась до 370 С, потім знов підвищувалась.
У зв’язку з відсутністю покращення стану хворий 26.06.08 звернувся до лікаря. При потраплянні до медичного стаціонару – стан середньої важкості. Свідомість ясна, орієнтований в часі і просторі. Температура тіла – 390 С. Шкірні покриви смагляві, обличчя бліде, акроцианоз. Слизова зіву помірно гіперемована. Над легенями дихання везикулярне, хрипів немає. ЧД 16 в хв. Живіт м'який, безболісний. Печінка виступає з-під краю реберної дуги на 1 см, чутлива при пальпації. АТ 120/70, пульс 100 в хв. Менінгеальні симптоми відсутні. У крові Ер-4,7*1012/л, Hb -132 г/л, Гематокрит – 39,8%, Л-3,7*109/л, Лимф-22,1%, Мон-5,3%, Гран-72,6%, Тромб.-86*109 /л, ШОЕ-3 мм год. У мазку та товстій краплі виявлені плазмодії P.falciparum (++++). Встановлений діагноз: Малярія тропічна, первинна атака, середньої важкості. Розпочате етіотропне та патогенетичне лікування. Призначені - азітроміцин 1г на добу, доксициклін – 0,2, делагіл – 0,5 на добу. Температура на рівні 38-40,7 0С. На тлі початку лікування відмічалось підвищення температури тіла до 40,7 0С з жаром, профузним потом, була блювота. На наступний день зберігались скарги на загальну слабкість, запаморочення, сухість у роті, озноб, жар, підвищену пітливість, нудоту, відсутність апетиту. Печінка була попередніх розмірів. Почала пальпуватись селезінка. Температура коливалась від 36,7 до 40,7 0С. Зменшився рівень кількості тромбоцитів до 13*109/л, підвищились показники - заг. білірубіну до 33,7 мкмоль/л, АлТ – до 306 од/л, АсТ -435 од/л. На 5 добу хвороби зберігались скарги на виражену загальну слабкість, запаморочення, нудоту, відсутність апетиту, сухість у роті, блювоту. Температура від 37,3 до 39 0С. Склери субіктерічні  з крововиливами. АТ 100/60. Збільшились розміри печінки до +3 см.
29.06.08. скарги попередні, періодично турбувала нудота, блювота, з’явилась задуха, знизився слух. Температура 36,7 0С. Перкуторно справа над н.долею притуплення перкуторного звуку, ослаблене дихання, над нижніми відділами легенів з'явились дрібно пухирчасті хрипи. АТ 110/65, Р – 90 в хв.  Печінка +4,5см, чутлива при пальпації. Селезінка +1см, болюча при пальпації. Hb - знизився з 129 г/л до 105 г/л, Ер. - знизились з 4,6*1012л до 3,7 *1012л, Гематокрит – 30,8%, Тромб. - 66*109/л.  Час згортання крові 6'. Час кровотечі по Дюке 2'20''. Р-графія легень – інфільтрація легеневої тканини в н/д правої легені. У хворого розвинулась внутрішньогоспітальна пневмонія.  В 15.10 стан погіршився - з'явилась більш виражена задуха, наросла загальна слабкість, геморагічний синдром.  Хворий в свідомості, загальмований, на питання відповідає, швидко виснажується. У хворого захворювання ускладнилось двобічною плевропневмонією, ендотоксичним шоком з розвитком респіраторного дистрес - синдрому. АТ 120/70, Р-100. ЧД 30-36. Температура тіла протягом двох діб коливалась від 37,5 зранку до 38 0С в другій половині доби. На наступний день в легенях справа вислуховувались дрібно пухирчасті хрипи. За даними рентгенографії легенів – розширення інфільтрації легеневої тканини справа і зліва. Не виключається наявність вільної рідини у правій плевральній порожнині. За даними УЗД в правій плевральній порожнині до 7,0-7,5 см вільної рідини. Печінка, селезінка  попередніх розмірів. Дещо підвищилась кількість тромбоцитів - до 77*109/л.  В загальному аналізі сечі - протеінурія, лейкоцитурія 10-15 в п/з, мікроргематурія 0-2-3 в п/з, гіалінові циліндри 0-1 в п/з. ЕхоКГ - пролапс мітрального клапану без порушення функції, незначна кількість рідини по задній стінці серця. УЗД – печінка, селезінка збільшені. S02 70-77%, постійно проводиться інсуфляція зволоженого кисню. Протягом доби зросли прояви ознак гіпоксії: ЧД 39-45 в хв., S02 65%. У зв'язку з наростанням ознак гіпоксії в 14.40 проведена ендотрахеальна інтубація. В 15.30 наступила зупинка серця. Розпочаті реанімаційні заходи. В 15.43 відновлення серцево-судинної діяльності. Проведена плевральна пункція справа, евакуйовано 700 мл геморагічної рідини. Проводиться інтенсивна терапія, ШВЛ, при Fi O2 100% Sat 68-77%. Гемодинаміка утримується на рівні 130/75 мм рт ст, ЦВТ ≥1,5 см вод ст. Пульс 90-120 на 1 хв. Печінка +5 см. Селезінка не пальпується. Температура на рівні 36,5 – 37,7 0С.


В наступні дні з трахеобронхіального дерева санується світло-коричневе мокротиння. Діурез стимульований лазіксом (14 мл) – 4600 мл. Гемодинаміка підтримується вазопресорами. Гіпотонія м’язів, періостальні та сухожильні рефлекси пригнічені, швидко виснажуються. Патологічних симптомів немає. Зберігаються зливні крововиливи під кон’юнктиву. ДЗН рожеві, з чіткими межами, артерії дещо звужені, поодинокі крововиливи в сітківку очей. Температура тіла в межах норми.  В легенях сухі та вологі хрипи. При рентгенологічному обстеженні в динаміці відмічається зниження прозорості обох легень. При УЗД плевральних порожнин 01.07.08р. справа візуалізується вільна рідина 16 мм, зліва 16 мм. Пульс 80-88 в хв, АТ 110/70 мм рт ст на тлі 0,2 мкг/кг/хв - норадреналіну, 2 мкг/кг/хв - допаміну. ШВЛ за допомогою апарату «Бриз» ДО 513 см3, ХВЛ 15 л, Fi O2 10, SpO2 84-95%, P max+30 см Н20, ПТВВ+4 см Н20. Відмічається наростання  лейкоцитозу – 13,1-16,2*109/л, зберігається анемія на рівні Ер – 3,7*1012/л, Hb 105-111 г/л, Гематокрит – 34,7%, Тромбоцити 77-171*109/л. В крові від 30.07.08р. та 01.07.08р. виявлені P.falciparum (+).
Повторно проведена плевральна пункція, евакуйовано 300,0 мл рідини насичено-жовтого кольору.
3.07 стан попередній. Важкість стану зумовлена тропічною малярією важкого перебігу, ендотоксичним шоком з розвитком респіраторного дистрес-синдрому, поліорганною недостатністю (гепато-, нефро-, кардіо-, ентеро-, церебропатією), вираженою ендогенною інтоксикацією. Гемодинаміка стабільна без застосування вазопресорів. Звертає на себе увагу, що на тлі адекватної інфузійної терапії та стимульованого діурезу, показників загального білку крові (59-65 г/л) протягом останніх діб з’явилась виражена пастозність м’яких тканин тулубу та кінцівок. За даними рентгенографії – підвищення прозорості легеневих малюнків. Поодинокі шлуночкові екстрасистоли. У легенях зберігається значна кількість хрипів. В наступні дні при санації - помірна кількість серозно-геморагічної мокроти. До лікування додані сеанси мембранної оксигенації крові з ультрафільтрацією, плазмаферез із заміною видаленої плазми свіжозамороженою одногрупною плазмою, збільшена доза гормонів. Спостерігається зростання гострої ниркової недостатності (олігоанурія, сечовина зросла до 29,4 ммоль/л, креатиніну до 401 мкмоль/л). Проводиться корекція порушеного водно-електролітного балансу та КОС. Проведено сеанс гемоультрафільтрації. У крові від 2 та 3.07.08р. – плазмодії не виявлені. Спостерігається зростання рівня лейкоцитозу до 13,1-14,7*109/л, анемія (Ер. - 3,7*1012/л , Hb – 105-111 г/л, Гематокрит – 29,9%), тромбоцитопенія - 77*109/л, сечовина - 10,0-18,8 ммоль/л, заг. білірубін - 26,4-18,8 мкмоль/л,  креатинін - 104-264 мкмоль/л, АлТ - 1,9-1,29 ммоль/л, АсТ - 0,69-1,13 ммоль/л, заг.білок - 71-65 г/л.
7.07.Стан вкрай важкий. Кома І-ІІ. Температура 35,4-36 0С. Зменшилась пастозність м’яких тканин кінцівок та тулубу. В легенях значно зменшилась кількість хрипів. Гемодинаміка на тлі вазопресорів (2-5 мкг/кг/хв.). Гемодинаміка підтримується мікродозами вазопресорів. Зіниці округлі до 3 мм в діаметрі. Протягом останньої доби одноразове підвищення температури до 380С. Доза інотропних препаратів значно знизилась. АТ 100/70-130/75 мм рт ст. Пульс 78-90 на 1хв. В легенях жорстке дихання, в нижніх відділах більше справа зберігаються вологі хрипи. При санації слизово-гнійне мокротиння. Покращився газообмін при Fi O2 60%, SpO2 88-93%, ЦВТ+15 см Н20. Перистальтика кишковика вислуховується. Печінка +3 см. За даними УЗД, R-графії ОГК, ЕХОКГ – зменшення проявів полісирозіту. Продовжуються сеанси мембранної оксигенації крові з ультрафільтрацією, дискретний плазмаферез з заміною свіжозамороженою одногрупною плазмою. Зменшена доза гормонів. Виконана трахеостомія. Лейкоцитоз -14,4 *109/л, анемія Ер.- 3,29*1012/л, Hb – 92 г/л, гематокрит – 27,3%, тромбоцитопенія -141*109/л, зростання креатиніну до 512 мкмоль/л, сечовини до 36,7 ммоль/л.
9.07. Регресує загальномозкова симптоматика, мозкова кома на рівні І. В легенях жорстке дихання над всією поверхнею, вологі хрипи в нижніх відділах більше справа. Проведена санаційна бронхоскопія. В базальних відділах гнійний секрет із жовтувато-зеленуватим відтінком, який відмитий. ШВЛ в необхідних режимах через трахеостомічну трубку. Доза інотропних засобів значно зменшилась. АТ 100/70-130/75 мм.рт.ст. Пульс 78-90 за хв. Живіт м'який, не піддутий, вислуховується перистальтика. Печінка+3см від реберної дуги. Селезінка не збільшена. Лейкоцитоз - 18,2*109/л, Ер.-3,41*1012/л, Hb – 95 г/л, гематокрит – 28,8%,  тромбоцити  - 162*109/л, сечовина - 31,5 ммоль/л, креатинін- 325 ммоль/л, Na -143,  K – 4,29. фібриноген -1,9, протромбін -77%.
В наступні дні стан вкрай важкий. На шкірі верхніх кінцівок, грудної клітини, тулуба з'явились підшкірні крововиливи.  В легенях зберігаються сухі та вологі хрипи.  ШВЛ. Fi O2 80% , SpO2 82-84%. При санації - слизисто-гнійне відокремлюване. Отримані результати бактеріологічного обстеження мокротиння отриманої при бронхоскопії – C.albicans. Температура тіла на рівні 36,6 - 37,50 С. Зберігається пастозність тканин кистей та стоп. В легенях вологі хрипи. Лейкоцитоз -15,5*109/л, Ер. -3,92*1012/л, Hb– 111 г/л, гематокрит – 33,3%, тромбоцитопенія - 135*109/л, знизились показники сечовини до 24,5 ммоль/л, креатиніну до 210 мкмоль/л, АлТ – 0,9, АсТ – 0,51 ммоль/л. В мокротинні від 08.07.08 виділено Ps.aeruginosa та Klebsiella spp, чутливі до гатіфлоксацину. В лікуванні тіенам змінений на тебріс.
13.07.08 біля 17.20 на тлі відносно стабільного стану почала масивно відходити пінисте кров’янисте мокротиння, що супроводжувалось тахікардією до 140-150 в хв. та гіпотензією до 80/40 мм рт ст.. В легенях з обох боків в базальних відділах вислуховується велика кількість вологих різнокаліберних хрипів, що розцінено як прояви набряку легень. Печінка + 2см. Лейкоциті - 19,3*109/л, гранулоцити – 90%, Ер.-2,9*1012/л,  Hb-86 г/л, гематокрит – 25,7%, тромбоцити – 116*10 9/л. До лікування додані: дофамін 4%, преднізолон 120 мг, дексаметазон 4мг, фуросемід 4,0. В 17.40 виникла зупинка серцевої діяльності. На ЕКГ зниження QT до ізолінії, ціаноз шкіри. Розпочаті реанімаційні заходи. В 18.10 констатована біологічна смерть.
Патологоанатомічний діагноз: Мікст-малярія (тропічна P.falciparum+триденна P.vivax). Ускладнення. Інфекційно-токсичний шок: генералізовані розлади мікроциркуляції – еритроцитарні сладжі. ДВЗ синдром з ураженням головного мозку, нирок, легень (дифузний гемосидероз), масивні центроточкові некрози гепатоцитів, некроз епітелію канальців нирок, прояви респіраторного  дистрес-синдрому. Вогнищеві некрози коркового шару наднирників. Набряк - набухання головного мозку. Асцит (2000 мл).  

Далі приводимо виписку з історії хвороби хворого, у котрого перебіг хвороби ускладнився гангренозним холециститом.
Хворий М., 30 років поступив до клініки інфекційних захворювань ГВМКЦ «ГВКГ» 21.12.2008р. в край важкому стані. При поступленні контакту не доступний. З епідеміологічного анамнезу встановлено, що з червня по грудень 2008р. перебував у Ліберії. З 6 по 8 грудня пройшов обстеження, відхилень від норми не виявлено. За час знаходження у відрядженні малярією не хворів, хіміопрофілактику проводив нерегулярно.
15.12.08р. відмітив появу слабкості, першіння в горлі, ниючих болей в суглобах, підвищення температури тіла з ознобом. За медичною допомогою звернувся 16.12.2008р. При огляді стан хворого задовільний. В легенях дихання везикулярне, хрипи не вислуховуються. Живіт м’який, безболісний. Печінка, селезінка не збільшені. Було запідозрено малярію, але при перегляді «товстої» краплі, мазків - плазмодії не були виявлені. Був виставлений діагноз: гостре респіраторне захворювання, ринофарингіт. Призначене симптоматичне лікування. З 17.12.2008р. на тлі 38,20С з’явився сухий кашель, біль в нижньобокових відділах грудної клітини, більше справа. При глибокому диханні вислуховується ослаблене дихання на тлі якого було помічено наявність крепітуючих хрипів. В зв’язку з важким станом хворий розміщений у ВРІТ. При повторному обстеженні на малярію – знов плазмодії не були виявлені. В крові лейкопенія 3,2х109/л. В наступні дні температура тіла була вище 390С, скарги та об’єктивні дані попередні, в крові лейкоцити 2,6х109/л, п-28%, с-63%, розвинулась  тромбоцитопенія - до 33*109/л, білірубін - 59мкмоль/л, АЛТ 1,4ммоль/л, креатинін - 130мкмоль/л, сечовина - 3,2ммоль/л., в загальному аналізі сечі протеінурія - 15 мг/дл. Знов при огляді «товстої» краплі та мазків збудник не був виявлений. В зв’язку з аускультативними даними за пневмонію, був призначений цефепім по 1,0 2 рази на добу. При рентгенографії ОГП – патології не виявлено. ЕКГ – синусова тахікардія. КТ головного мозку та додаткових пазух – ознаки помірно вираженої лікворної гіпертензії. Пневматизація додаткових пазух носу не знижена. ЕхоКГ – без патології. УЗД внутрішніх органів – відхилень від норми не виявлено. При стернальній пункції патології не виявлено. Консіліумом лікарів виставлений діагноз: криптогенний сепсис. Лікування – в/в цефепім 2,0*2 р/д, азітроміцин 500 мг/д, ципрофлоксацин 200мг*2р/д, трансфузія свіжозамороженої плазми, симптоматичне лікування.
З 20.12.08р. біля 16.00 на тлі підвищення температури тіла до 39,0 0С у хворого порушився рівень свідомості, з’явилась дезорієнтація в просторі, періодично психомоторні збудження. Здійснено люмбальну пункцію. Цитоз - 62 клітини. 21.12.08р. в 5.30 у хворого виникли клоніко-тонічні судоми, які були куповані сібазоном. В зв’язку з неадекватністю дихання, SpO2 до 80% (на тлі подачі кисню) хворий переведений на ШВЛ. При повторній КТ ГМ – змін не виявлено. КТ ОГП – в задньо-базальних сегментах легенів інфільтративні зміни з наявністю рідини в плевральних порожнинах. Повторно проведені дослідження «товстої» краплі, мазків, які також були негативними. Проведений повторний консиліум лікарів: криптогенний сепсис на тлі вторинного імунодефіциту з розвитком синдрому поліорганної недостатності.
 21.12.08р. по санітарній авіації в 23.45 хворий був переведений в клініку інфекційних захворювань ГВМКЦ «ГВКГ». При поступленні стан вкрай важкий. Кома І. Реагує на больові подразнення, збережена реакція зіниць на світло. Позитивні симптоми Бабінського, знижені черевні рефлекси. Регідність потиличних м’язів (3 пальці). Температура тіла 35,4 0С. Є незначна жовтяничність шкіри, склер. По шкірі бокових поверхонь живота, верхніх кінцівках – плямиста висипка. Ослаблене дихання над нижніми долями легенів. Пульс 86 в хв. АТ 115/70 мм рт ст. ЦВД 12 мм вод ст. Живіт м’який, безболісний. Печінка на 3 см виступає нижче краю реберної дуги. Пальпується нижній полюс селезінки. В крові: Ер-4,1х1012/л, Нв - 130 г/л, Лейкоцити - 4,5х109/л, ю-2%, п-55%, с-30%, л-10%, м-3%. Біохім.ан.крові: білірубін - 123 мкмоль/л, АЛТ - 92 ОД/л, АСТ - 242 ОД/л, сечовина - 12,2 ммоль/л, креатинін - 105 мкмоль/л, загальний білок - 54 г/л. Взяті аналізи крові на стерильність, малярію. Призначені ванкоміцин, меронем, симптоматична терапія. В “товстій» краплі та мазку крові виявлені плазмодії тропічної малярії у всіх стадіях розвитку. Розпочата протималярійна терапія хініном по 600 мг 3 рази на добу, артесунат по3 таб. 3 рази на добу. В наступні дні збільшилась жовтяниця шкіри та склер. Зберігається лихоманка, ослаблене дихання в нижніх відділах обох легенів, гепатоспленомегалія. ЧД 32 в хв. Діурез 130 мл. В крові: Ер-3,18х1012/л, Нв 106 г/л, Тромб. 45х109/л, Ле 11х109/л зі зсувом формули вліво до промієлоцитів. Біохім.ан.крові: білірубін -248 мкмоль/л, АЛТ -124 ОД/л, АСТ -479 ОД/л, сечовина – 44,5 ммоль/л, креатинін -766 мкмоль/л, загальний белок -54 г/л. Сеча: колір цегляний, мутна, білок 0,165г/л, поодинокі гіалінові та зернисті циліндри. УЗД – гепатоспленомегалія, незначна кількість вільної рідини в малому тазу, правій плевральній порожнині. Трахеостомія. Трансфузія тромбоконцентрата. З 25.12.08р. виявляються поодинокі плазмодії. Добовий діурез 50 мл. Перший сеанс гемодіалізу. З 26.12.08р. хворий в свідомості, доступний контакту. Продовжується терапія протималярійними препаратами, симптоматичне лікування. З 7.01.09р. стан погіршився, посилився кашель, з’явився біль в грудній клітині, при аускультації над всіма полями легенів вислуховувалось ослаблене дихання, крепітація над деякими областями. Контрольна рентгенографія легенів - негативна динаміка (над всіми полями легенів вогнищева інфільтрація, зліва – зливного характеру, сферичної форми, не виключається абсцедування). При обстеженні харкотиння - ріст P.aeruginosa. Призначений коломіцин + цефепім. 09.01.09р. поява психомоторного збудження, негативізм. 12.01.09р. з’явились болі спастичного характеру в животі, послаблення стільця до 10-12 разів на добу, характер – водянистий з домішками слизу. При ректороманоскопії даних за ураження кишковика не виявлено. 14.01.09р. біль в животі різко посилився, частота випорожнення зменшилась. З’явилося здуття живота. При УЗД ОЧП збільшення жовчного міхура, наявність вільної рідини по правому фланку живота. Виконана діагностична лапароскопія, під час якої був виявлений гангренозний холецистит, проведена холецистектомія. З 16.01.09р. знов збільшилась кратність випорожнення. При колоноскопії від 19.01.09 р. признаки псевдомембранозного коліту. До лікування додано: внутрішньо ванкоміцин 500мгх4 рази, флюконазол 100мг 2 рази, салофальк по 1 гр 3 рази на добу. Одночасно проводилась корекція анемії рекормоном, ферумплексом, сеанси ГБО. Всього за термін лікування було проведено 10 сеансів гемодіалізу, 2 сеанси плазмаферезу. Хворий виписаний в задовільному стані.


У наступного хворого перебіг хвороби ускладнився атонією жовчного міхура.
Хворий М, 1950 р.н. поступив до клініки інфекційних захворювань ГВКГ 23.04.02р. зі скаргами на загальну слабкість, головний біль, озноб, жар, підвищене потовиділення, підвищення температури до 39,5-400С, нудоту, сухість в роті, знижений апетит.
З анамнезу - захворів 18.04.02, коли з’явились загальна слабкість, трьохкратна блювота, підвищилась температура тіла до 390С, пізніше приєдналось послаблення стільця (тричі на добу). З 20.04. з’явились напади ознобу, жару з наступним потовиділенням. Приймав жарознижуючі засоби, стан дещо покращився, але 22.04.02 знов підвищилась температура тіла до 400С, зросла слабкість. Звернувся до інфекціоніста і був направлений на стаціонарне лікування.
З епідеміологічного анамнезу – в 1999р.  перебував в Афганістані, Азербайджані, 2000р. - в Шрі-Ланці, березні 2002р. – в Афганістані.
При поступленні – температура тіла 39,60С. Обличчя, шия гіперемійовані. Периферичні лімфатичні вузли не збільшені. Слизова ротоглотки не яскраво гіперемійована. Катаральних явищ немає. Дихання везикулярне, в базальних відділах жорстке.  Рs 100 в хв. АТ 130/80 мм рт ст. Тони серця приглушені. Язик сухуватий, обкладений жовтим нальотом. Печінка, селезінка не збільшені.  Рентгенографія ОГП – посилення легеневого малюнку за рахунок бронхіального компоненту. Корені тяжісті.  В крові Ер. -4,3*1012/л, Гем-140г/л, Лейк. 15,4*109/л, П-10%, С-68%, Е-1%, Лім-15%, Мон-6%,   ШОЕ -48 мм/год. Заг.біліруб. -14 мкмоль/л, АлТ- 27 Од/л, АсТ -27 Од/л, сечовина -5,2 ммоль/л, креатинін -89 мкмоль/л, білок -77г/л, протромбін- 88%, фібриноген - 6,16 г/л, фібриноген В-негативн. Є сечовий синдром з незначною протеінурією, лейкоцитурією, мікрогематурією. Виставлений попередній діагноз: Гостре респіраторне захворювання, середньої важкості. Малярія? Вторинний пієлонефрит? Призначений  ципрофлоксацин.
На ранок 24.04. стан покращився, температура тіла знизилась до 36,90С. Біля 10.00 з’явився сильний озноб, температура підвищилась до 38,7 0С. Скарги на незначні больові відчуття в правому боці, рідкий сухий кашель. В об’єктивному статусі без змін. УЗД- КВР правої долі печінки - 191 мм, товщина лівої - 102 мм., ехогенність підвищена. Жовчний міхур - 56*19 мм, стінки нерівномірної щільності, не потовщені, конкрементів немає. Селезінка - 125*55 мм. В крові - Ер.- 3,92*1012/л, Гем-117г/л, Тромб-205*10 9/л, Лейк. 12,3*109/л, П-9%, С-72%, Е-2%, Лім-12%, Мон-5%, ШОЕ - 48 мм/год. Поодинокі кільцевидні шизонти. До лікування додані ін’єкції хініну. Об’єм рідини 1900мл. З 7-ої доби хвороби пальпаторно визначалась  збільшена печінка +2 см, пальпувався нижній полюс селезінки. З’явився незначний сухий кашель. В легенях дихання везикулярне, дещо ослаблене в базальних відділах. В аналізах знайдені плазмодії тропічної  малярії. Ципрофлоксацин замінений на абактал.  В наступні дні спостерігалось зменшення загальної слабкості, зберігався кашель з незначною мокротою. Періодично турбувала незначний нежить. В легенях зліва по середньолопаточній лінії дихання з бронхіальним відтінком, вислуховувались розсіяні сухі і вологі дрібнопухирчасті хрипи.  Клінічні дані за розвиток вогнищевої пневмонії. Зростають показники анемії.
30.04. Дихання жорстке, хрипи не вислуховуються. Печінка +1,5 - 3см. Пальпується нижній полюс селезінки. Позитивний симптом Рагози. Рентгенографія ОГП – інфільтративних змін немає. В крові зростає рівень лейкоцитозу з паличкоядерним зсувом вліво (П-21%). У зв’язку з появою знов нападів лихоманки з ознобом, профузним потом – не виключається пароксизм тропічної малярії не дивлячись на лікування. Знов відновлені ін’єкції хініну з доксицикліном. Доданий халфан 6т по 0,25 (на добу). В крові Ер. - 4,55*1012/л, Гем-148г/л, Тромб-325*10 9/л, Лейк. - 16,5*109/л, П-21%, С-59%, Е-1%, Лім-16%, Мон-3,  ШОЕ- 5 мм/год. В наступні дні зберігається субфебрильна температура, загальна слабкість, інколи озноби з підвищенням температури. Печінка +2см. Пальпується селезінка. Заг. біліруб. -11 мкмоль/л, АлТ -51 Од/л, АсТ -29 Од/л, сечовина -5,5 ммоль/л, білок -70 г/л, глюкоза- 6,5 ммоль/л. Поодинокі кільцевидні шизонти, мерозоїти.  Доданий мефлохін 6т на добу.
8.05. При досконалому опитуванні скарги на відчуття деякого дискомфорту, періодичної важкості та помірного ниючого болю в правому підребер’ї протягом 3-х діб. Симптомів подразнення черевнини відсутні. УЗД - печінка збільшена, ехогенність підвищена. Жовчний міхур 102*95 мм, стінки ущільнені. Холедох 6 мм. У хворого має місце хронічний холецистит в фазі загострення. В крові Ер. 4,5*1012/л, Гем-132г/л, Тромб-297*10 9/л, Лейк. 144*109/л, П-12%, С-52%, Е-0%, Лім-25%, Мон-11%, ШОЕ- 35 мм/год. Заг.біліруб. -19 мкмоль/л, АлТ -58 Од/л, лужна фосфатаза -183 Од/л,  креатинін -84 мкмоль/л, білок- 73,6, глюкоза -9,2 ммоль/л. Поодинокі кільцевидні шизонти різних стадій розвитку. Додані ін’єкції  но-шпи, платифіліну, ципрінол та амоксиклав. Хінін відмінений.
В наступні дні зберігається субфебрильна температура, тільки 10.05 було підвищення температури до 38,70С. Симптомів подразнення черевини немає. Дихання жорстке, в базальних відділах дрібно пухирчасті хрипи.  Проводиться терапія з приводу загострення хронічного холециститу, бронхіту. Печінка +2,5-3см.
10.05 стан попередній. Скарги на помірну загальну слабкість, кашель з мокротинням. Спостерігалось підвищення температури до 38,7 0С з відчуттям жару, ознобу не було. Періодично відчуття гіркоти в  роті. Рентгенограма ОГП – високе стояння діафрагми. В мазках від 8.05., 10.05, 11.05 – поодинокі полуразрушені плазмодії. АлТ -56 Од/л, АсТ -34 Од/л, креатинін -78 мкмоль/л, глюкоза -7,0 ммоль/л.
На 23 добу хвороби - температура тіла в нормі. Задишка28 в хв. В легенях жорстке дихання, крепітуючі хрипи в нижніх відділах.  Хворий оглянутий хірургом. Живіт м’який, безболісний, симптоми Ортнера-Кера, Мерфі, Щеткіна негативні. Печінка +1,5см. Селезінка не збільшена.  За даними УЗД – жовчний міхур збільшений, стінки його чітко не візуалізуються, в просвіті дрібнодисперсне зваження. Відмічається негативна динаміка. Заключення – емпієма жовчного  міхура. Рекомендовано продовжити антибактеріальну терапію. В крові Ер.- 3,67*1012/л, Гем-108г/л, Тромб-302*10 9/л, Лейк.- 10,9*109/л, П-14%, С-60%, Е-1%, Лім-22%, Мон-3%,ШОЕ 36 мм/год. Заг. біліруб. -10 мкмоль/л, АлТ -49 Од/л, АсТ -40 Од/л, лужна фосфатаза -163 Од/л,  білок -62,9г/л, глюкоза -7,4 ммоль/л.
16.05. Скарг активно не висловлює. Живіт не роздутий. Жовтяниці немає. Температура субфебрильна. В правому підребер’ї пальпується дно збільшеного безболісного жовчного міхура. Симптоми Ортнера, Кера, Мерфі, Щеткіна негативні. УЗД – жовчний міхур збільшений (140*120мм, стінки його тонкі, просвіт заповнений густою сумішшю, в центрі його щільна структура, вірогідно зліпок «замазки» з багато численними дрібними конкрементами по 6-8 мм. Селезінка 122 мм. Висловлено припущення про відключений жовчний міхур з конкрементами гігантських розмірів.  Оглянутий хірургом – має місце атонія жовчного міхура з порушенням евакуації жовчі на тлі порушення її ліпогенності. У зв’язку з чим має місце просочування жовчі через витончену стінку або її перфорацію. Запропоновано продовжити інфузійну терапію зі спазмолітиками (платифілін), сліпі зондування з оливковим маслом, урсофальк. У зв’язку з находженням плазмодіїв від 15.05. – призначений артесунат по 2т 2 раза на добу – 1 день, в послідуючому по 1т 2р на добу. Урсофальк 3 таб, галстена по 15 крап 3 рази на добу. 17.05. - УЗД – жовчний міхур збільшений - 142*133мм.
З 18.05. хворий відмічає покращення стану. Скарг немає. Жовтяниці немає. В крові Ер. -3,4*1012/л, Гем-107г/л, Лейк. 9,3*109/л.
20.05. температура протягом 2-х діб нормальна. Зберігається рідке покашлювання. В легенях жорстке дихання, справа – рідкі крепітуючі  хрипи. Печінка зменшилась у розмірах, пальпується біля краю реберної дуги. В крові плазмодії не виявляються. УЗД - виражений метеоризм, печінка візуалізується фрагментарно, збільшена, ПЗР правої долі 140 мм. Ехогенність підвищена. Жовчний міхур 95*75 мм, стінки нечіткі, товщина 3мм. Плазмодії не виявлені. Артесунат відмінений.
Виписаний 27.05. в задовільному стані. В крові Ер. -4,25*1012/л, Гем-124г/л, Тромб-420*10 9/л, Лейк. 7,2*109/л, П-2%, С-50%, Е-1%, Лім-42%, Мон-5%, ШОЕ - 15 мм/год. АлТ -26 Од/л, АсТ -22 Од/л, сечовина -4,0 ммоль/л, креатинін -63 мкмоль/л, білок -63,7, глюкоза -6,0 ммоль/л.
Висновки:
1. На тлі хіміопрофілактики перебіг хвороби полегшується.
2. Гепатомегалія частіше зустрічається на 2-3 добу хвороби. Ураження печінки при малярії відбувається переважно в легкій формі, спостерігається короткочасне збільшення її розмірів, в незначній мірі підвищуються показники трансаміназ;
3. При паразитоносійстві плазмодіїв тропічної малярії в 5,6% спостерігається наявність гепатомегалії, що вказує на те, що під виглядом паразитоносійства проходить малярія в субклінічній формі.
4. Серед ускладнень малярії можливий розвиток холециститу, атонії жовчного міхура, що повинні враховувати лікарі при наявності важкості або болючості в правому підребер’ї та проводити обов’язкове УЗД дослідження.

Література:

  1. А.Ф.Попов, А.К.Токмалаев, Н.Д.Никифоров. Малярия./М., Изд-во РУДН, 2004. – С. 271.
  2. Тропические болезни. Учебник под. редакцией академика РАМН Е.П.Шуваловой. 5-е издан./ С.Петербург «Элби-СПб», 2004г. – С.372-397.
  3. Руководство по инфекционным болезням. Под ред. Ю.В.Лобзина, издан. 3-е./ С.Петербург, Фолиант, 2003г. – С.640-652.
  4. Ж.И.Возианова. Инфекционные и паразитарне болезни. В 3-х томах. /Київ, «Здоров'я», 2001. Том 2. – С.370-435.
  5. Simplified multi-organ dysfunction score predicts disability in African children with PLASMODIUM FALCIPARUM malaria./R.Helbok, S.Issifou, P.B.Matsiegui, P.Lackner, M.A.Missinou, D.Kombila, W.Dent, E.Schmutzhard, P.G.Kremsner. //Am. J. Trop. Med. Hyg. – 2006. Vol.75, №3.-Р.443–447.
  6. Clinical manifestations of severe malaria in the Highlands of  southwestern Uganda. /R.Idro, E.Bitarakwate, S.Tumwesigire, C.C. John. // Am. J. Trop. Med. Hyg.-2005. - Vol.72, №5.-Р. 561–567.
  • The use of the multi-organ-dysfunction score to discriminate different levels of severity in severe and complicated PLASMODIUM FALCIPARUM malaria. /R.Helbok, W.Dent, M.Nacher, P.Lackner, S.Treerasertsuk, S.Krudsood, P.Wilairatana, U.Silacharoon, S.Looareesuman, E.Schmutzhard. // Am. J. Trop. Med. Hyg.-2005. - Vol.72, № 2.- Р.150–154
  • Severe and complicated malaria. World Health Organization. //Trans R Soc Trop Med Hyg.- 1990.-Vol.84.-P.1–65.
  • Severe falciparum malaria. World Health Organization. //Trans R Soc Trop Med Hyg.- 2000.-Vol.94.-P.1–90.
  • Severe falciparum malaria. Erratum. World Health Organization.//Trans R Soc Trop MedHyg.- 2000.-Vol.94.-P.3.
  • The relationship of stage of parasite development to prognosis in falciparum malaria. /Silamut K, White NJ.//Trans R Soc Trop Med Hyg.- 1993. – Vol.87.-P.436–443.

 

УДК: 616.936
Трихліб В.І.
Начальник клініки інфекційних захворювань
Головного військово-медичного клінічного центру «ГВКГ», к.м.н.

 

ПАТОГЕНЕЗ ТРОПІЧНОЇ МАЛЯРІЇ

 ключові слова: тропічна малярія, плазмодій, мікроциркуляція, розетки, гіпоглікемія, тромбоцитопенія, анемія, ацидоз

Тропічна малярія залишається актуальною проблемою і на даний час. Дане захворювання зустрічається в багатьох тропічних країнах і є, в більшості випадків захворювань на малярію, відповідальною за ускладнений перебіг та летальні випадки. Від малярії, викликаної P.falciparum, щорічно вмирає біля 1,5 – 2,7 млн осіб. Більший відсоток померлих зустрічається в країнах тропічної Африки та особливо серед дітей, менших 5 років.(1) На жаль, дана форма малярії актуальна і для країн Європи, де вона реєструється серед мандрівників, мігрантів з ендемічних країн, військовослужбовців.(2,3) Кількість імпортованої малярії збільшується у всьому світі. Так, з 16 000 випадків у Європі щорічно реєструється більш ніж 5000 у Франції та 1 300 у США.(2,3,4) При цьому навіть у високорозвинутих країнах летальність реєструється до 3%. Даний вид малярії важливий також тому, що з урахуванням особливостей перебігу тропічної малярії, навіть коли хворі знаходяться у відділеннях реанімації та отримують належну терапію, серед них спостерігаються летальні наслідки. Це пов’язано з багаточисельними факторами, які включають: особливості організмів, стан імунітету, вік людини, географічні особливості плазмодіїв та ін. Тому вчені з різних країн намагаються більш детально вивчити патогенетичні питання малярії з метою покращення результатів лікування.
Ціллю даної статті являється надання оглядної інформації по літературним джералам про основні патофізіологічні механізми малярії. В ній приводяться дані з основної базової російськомовної монографії по малярії К.М.Лобана та Е.С.Полозок, 1983р. (5) та сучасних вчених світу.
Патофізіологія P. falciparum малярії складна та на даний час повністю не зрозумілі всі її механізми. Історично патогенезу злоякісної тропічної малярії багато уваги приділяли та приділяють відомі вчені: Е.М.Тареев, І.І.Широкогоров, В.А.Тарнаградський, И.А.Кассирський, А.А.Гонтаєва, М.В.Войно-Ясенецкий та сучасні іноземні науковці. На жаль, в теперішній час вітчизняні дослідники не вивчають різноманітні питання щодо малярії та немає грунтовних робіт щодо малярії, в той же час в Україні щорічно реєструються випадки імпортованої малярії з летальністю на рівні до 6%.
Відомо, що малярія є циклічною інфекцією. Заражений малярійний комар, нападаючи на людину, зі слиною вводить у кров'яне русло спорозоіти, які з током крові потрапляють в печінку, де проникають у гепатоцити. Тривалість їх перебування в кров'яному руслі не перевищує 30-40 хв. В клітинах печінки спорозоіти  перетворюються у шизонти. В результаті множинного поділу з шизонтів утворюються мерозоіти (до 10 000 у Pl. vivax і до 40 000 у Pl. falciparum). Цей період називається - період преєритроцитарної (тканевої) шизогонії. Тривалість даного періоду у Pl. falciparum 6 діб. Передбачається наявність гетерогенної тривалості даного періоду у Pl. falciparum. Він відповідає інкубаційному періоду хвороби. Тривалість його залежить від виду паразита та від інтенсивності зараження. В кінці цього періоду тканеві мерозоіти виходять в кров, проникають до еритроцитів, де вони проходять подальший розвиток (період еритроцитарної шизогонії). Паразити викликають загибель гепатоцитів і в складі бульбашок (merosomes), які заповнені паразитами, потрапляють до синусоідів. Паразити одночасно інгібірують виділення фосфатидилсеріну на зовнішньому шарі плазматичних мембран. Меросоми (merosomes) гарантують міграцію паразитів до кровотоку і захист від імунітету.(6) Якщо в перший період розвитку плазмодіїв ніяких клінічних проявів немає, то в даний період є всі клінічні прояви хвороби. В перші дні кількість тканевих паразитів у крові невелика і вони не можуть бути визначені за допомогою мікроскопії (субпатентний період). Через 48 годин після завершення еритроцитарної шизогонії відбувається гемоліз ураженних еритроцитів, у кров потрапляють еритроцитарні мерозоіти, продукти їх життєдіяльності та гемолізу. Це обумовлює час появи малярійного параксизму. Зв'язок між циклом розвитку малярійних паразитів та специфічними малярійними нападами встановив ще в 1885р. Golgi. В даний час деяка частина мерозоітів гине, а частина проникає в еритроцити і процес еритроцитарної шизогонії повторюється. Під час еритроцитарної шизогонії частина мерозоітів диференціюється у чоловічі та жіночі статеві клітини. При тропічній малярії зрілі гаметоцити з’являються у периферичній крові через 12 діб з часу проникнення мерозоітів у еритроцити.
В 1992 році Ross  ввів поняття «пірогенний поріг» (напади малярії виникають за умови збільшення кількості паразитів до певного рівня – при тропічній малярії – до 600 паразитів в 1 мкл.) В той же час І.А.Касирський (1946), Ш.Д.Мошковський (1950), В.І.Боковий (1951) (5) вказують, що пароксизми можуть розвиватись при наявності як десятків, так і сотень паразитів. Необхідно відмітити, що при повторних нападах, при рецидивах захворювання напади виникають при паразитемії, рівень якої більше ніж при первинному нападі. Ще Sinton (1931) відмічав, що при первинних нападах пірогений поріг дорівнював 200-500 паразитів в 1мкл, а при рецидивах – біля 5000. В той же час Boyd (1938) вказував, що пароксизми могли виникати у одних людей при субмікроскопічній паразитемії, у інших – при наявності декількох тисяч. Тобто поява нападів залежить від особливостей людини.(5)
В теперішній час патогенез важкої, «злоякісної» малярії грунтується на «механічній» та «імунопатологічній»теоріях. Важка малярія по патогенезу має багато особливостей, які спостерігаються і при септичному процесі. Виділяються різні механізми, які ведуть до порушення метаболізму, мікроциркуляції, набряку легень, порушення функції нирок та системи згортання. Місцеві та загальні судинні порушення та їх наслідки, порушення проникності клітинних мембран та гормонального балансу викликають порушення функції різних органів. Все це є результатом неспецифічних патологічних реакцій.
Розвиток важкої малярії відбувається через комбінації факторів, які притаманні для паразитів, і тих, які виникають в організмі людини у відповідь на дані паразити. За даними Maegraith (1975) більшість патологічних процесів при малярії мають неспецифічний характер. В той же час специфічні особливості збудника викликають і деякі специфічні відповідні реакції. Відомо, що серед видів малярійних плазмодіїв розрізняють різноманітні географічні різновиди або штами, які відрізняються біологічними та імунологічними властивостями, чутливістю до лікарських препаратів. Наприклад, африканські штами Pl. Falciparum викликають більш важкі форми малярії, ніж індійські. В той же час при всіх видах малярії плазмодії паразитують у еритроцитах, вживають гемоглобін з утворенням малярійного пігменту, приводять до повторного гемолізу під час еритроцитарної шизогонії. По закінченню чергового циклу еритроцитарної шизогонії у плазму потрапляє значна кількість токсичних продуктів, в тому числі цитотоксичного фактору Maegraith (1966, 1976). Це приводить до вивільнення фармакологічно активних речовин: гістаміну, калекреін-кінінового комплексу (Maegraith, Onabanjo (1970), Maegraith, 1975, Srichaikul et al., 1976). (5)
Також ще П.Г.Сергієвим та Н.А.Табурською (1944), Н.Н.Озерецьковською (1951) (5) встановлений зв'язок алергії та патогенезу захворювання. Н.Н.Озерецьковська (1951) відмічала вплив препаратів десенсибілізуючої дії і антипіретичних препаратів на малярійні напади. Вважалось, що лихоманка виникає через вплив пірогенів на гіпоталамічні центри терморегуляції, алергічної перебудови організму. Пірогенами при малярії є білкові речовини, які з'являються при гемолізу еритроцитів. В той же час Mannaberg (1898) та Celli (1913) вважали, що причиною нападів були специфічні токсини, які потрапляли у кров. Г.Г.Непряхін (1941) надавав особливе значення малярійному пігменту у патогенезі нападів. М.В.Войно-Ясенецький (1950), вважав, що поява параксизмів виникає через дію неспецифічних білкових речовин, Е.М.Тарєєв (1946, 1960) – продуктів життєдіяльності паразитів, продуктів розпаду власних тканин організму (еритроцитів). Russel зі співавторами (1963) вважали, що малярійний пароксизм – є анафілактичною реакцією сенсибілізованого організму на повторне введення антигену. Maegraith (1966,1974), Fletcher и Maegraith (1972) вказували на наявність у малярійних плазмодіїв розчинного цитотоксичного фактору або факторів, які мають інгібіруючу дію на клітинне дихання та фосфорілірування. А в світлі розвитку науки в 80-х роках минулого століття, вважалось, що малярійний пароксизм є результатом неспецифічної відповіді макроорганізму на патогенний вплив комплексу пірогенних факторів (чужерідного білка, який утворюється під час розпаду мерозоітів, малярійного пігменту, денатурірованих білків організму, можливо малярійного токсину).(5)
В результаті різних процесів при малярії розвивається анемія, малярійний пігмент відкладається в органах і тканинах, відбуваються підвищення проникності капілярів, динамічні зміни місцевого та загального кровотоку, зсуви у системі згортання крові (Jaroonvesama, 1969, Pramualmal, Reid, 1973).
При важкій тропічній малярії основним механізмом розвитку ускладнень є секвестрація інвазованих еритроцитів в судинах внутрішніх органів, при секвестрації відбувається їх адгезія до ендотелію судин, формування розеток, зменшення здібності еритроцитів до деформації, створення біоактивних молекул з запальними реакціями організму (вони включають цитокіни, продукцію хемокіна та ін.), все це веде до порушення мікроциркуляції, внаслідок чого – до гіпоксії тканин, анаеробного гліколізу з накопиченням молочної кислоти. (7,8,9) Інфіковані еритроцити можуть буть знайдені в мікроциркуляторному руслі будь-якого органу, але головним чином головного мозку, нирок, печінки, кишечника, кісткового мозку, плаценти.(10) Розвитку злоякісних форм тропічної малярії сприяють особливості Pl.falciparum. Розвиток даних плазмодіїв відбувається у капілярах внутрішніх органів, де відбувається скупчення в них еритроцитів та паразитів. Необхідно звернути увагу на те, що Pl.falciparum можуть звичайно швидко розвиватись і за короткий час можуть досягти значних цифр (за 48 годин – від 5000 до 100 000 в 1 мкл – Kitchen, 1949). (5)
За останні роки з'явилась інформація, щодо можливості створення розеток Pl.falciparum також і з неінфікованими еритроцитами. В результаті досліджень встановлено, що розетки – це властивість плазмодіїв P. Falciparum.(11) Механізм розеткоутворення невідомий. Встановлена позитивна кореляція між розетками та паразитемією. Це може збільшувати паразитемію, їх виживання, полегшувати інвазію, сприяти відхиленню від імунітету, що буде приводити до більш високої паразитемії та важкого перебігу малярії. Уражені еритроцити Р.falciparum сприяють неінфікованим еритроцитам формувати розетки.(12) При важких випадках спостерігається високий рівень формування розеток (13,14), але не в усіх країнах.(15) Це реєструється в країнах Африки,  в той же час дана асоціація не відмічена в Південно-східній Азії (16,17), Папуа-Новій Гвінеї.(18) Була висловлена думка про те, що розетки можуть бути фактором вірулентності у важких хворих африканських дітей, тому що розетки уражених еритроцитів викликають більшу обструкцію для капілярного кровотоку, ніж розетки з неінфікованими еритроцитами.(19) При молекулярному дослідженні механізму створення розеток, виявлені ліганди паразитів та рецептори на неінфікованих еритроцитах. (20,21)  Розетки можуть збільшити розмноження паразитів та їх виживання в організмі, полегшуючи інвазію (22,23) та збільшуючи її (24), що дозволяє мерозоітам пересуватись від зруйнованих еритроцитів до неінфікованих, які створюють розетку, не проходячи через плазму крові. В той же час дослідження інших авторів не виявили різниці у створенні розеток з інфікованих та неінфікованих паразитами еритроцитів. (25) Це пояснюють малою кількістю факторів імунітету проти антигенів мерозоітів. Іншу гепотезу висловлюють Celada A. зі співавторами, що розетки виступають як «укриття»  для уражених еритроцитів від фагоцитарних клітин та антитіл.(26) Передбачається існування третього фактору, який є стимулюючим фактором на розетки та паразитемію і є зв’язуючою їх субодиницею.(27) Асоціацію між розетками та важкою малярією встановив Rowe A. зі співавторами. (14,28) Аналіз кількості паразитемії та розеток виявив позитивну кореляцію,  що підтверджує, що розетки сприяють збільшенню кількості паразитів та їх виживанню.(11) Позитивну кореляцію між рівнем паразитемії та розетками встановили у хворих в Таїланді (17), Папуа-Новій Гвінеї (18), в той же час ніякої значної кореляції не було виявлено в Гамбії.(13) Іншими авторами була виявлена кореляція між розетками та рівнем паразитемії тільки у дітей, у яких була важка малярія (стаціонарна), а не в амбулаторних, неускладнених  випадках.  Це намагались пояснити тим, що розетки вірогідно в амбулаторних випадках не функціональні in vivo, а також тому що у амбулаторних пацієнтів розетки руйнуються антитілами (13) або є еритроцитарні полиморфізми, а це зменшує стабільність розеток. (20,29) Точна роль антитіл, які руйнують розетки, потребує уточнення. Дію їх продемонстрували у дослідженнях в Гамбії. (13) Автори не виявили наявності таких антитіл у кенійських дітей. (14)


Погіршенню кровообігу сприяють зміни оболочки уражених еритроцитів – створення шишковидних виростів, за допомогою яких при антигенній спорідненості еритроцити прилипають до ендотелія капілярів, фагоцитів та об’єднуються між собою, утворюючи конгломерати. (Miller et al., 1971; Aikawa et al., 1975;  Kilejian et al., 1977 та ін.) (5) Прилипання інфікованих еритроцитів (особливо тих, які уражені шизонтами) до ендотелію посткапілярних венул є важливим моментом у патогенезі малярії. На зміни судинного ендотелію вказують  Mohanty D. зі співавторами. (30)
Також відбувається зміна форми еритроцитів, вони стають регідними, непіддатливими, що сприяє сильному опору кровообігу (Miller et al., 1972). При значній кількості уражених еритроцитів, змінах у системі згортання відбувається поява «сладжей» (агрегатів уражених еритроцитів в судинах внутрішніх органів з розвиваючимись трофозоітами та шизонтами, які склеюються нитками фібрину) з закупоркою термінальних судин. (Knisely, 1945, 1964; Edingron, 1969) (5)
Під час ознобу при малярійних нападах відбувається генералізоване звуження периферійних судин, а в період жару відбувається їх розширення. Ці зміни також посилюють виробництво кінінів та інших речовин, які впливають на підвищення проникності судинної стінки. В результаті чого через уражений ендотелій в білясудинний простір виходить рідина, протеїни, що приводить до підвищення в’язкості крові і уповільнення кровообігу з розвитком стазу. Ще в 1946р. Е.М.Тарєєв вказував, що при малярії відбувається ураження стінок судин, особливо капілярів, що сприяє стазу крові, виникненню конглютаційних еритроцитарних тромбів, підвищенню пермеабільності кровотканинного бар’єру, що приводить до серйозного запалення в печінці, аноксії паренхіматозних клітин, некробіотичних змін. В патогенезі малярії приділяють увагу також вегетативній нервовій системі, реакції ретикулоендотеліальної тканини, алергічним реакціям, які впливають на ураження мезенхіми, стінок судин та паренхіми органів. (5)
За рахунок тромбопластичних речовин, які виникають під час гемолізу, посилюється гіперкоагуляція. На тлі виражених порушень мікроциркуляції розвивається дисеміноване внутрішньосудинне згортання.
В патогенезі важких форм малярії значну увагу надають і порушенням в системі гемостазу. Ці порушення виникають в наслідок гемолізу, вивільнення тромбопластичних речовин та активації калликреїн-кінінового комплексу, зменшення створення факторів згортання у печінці (Butler et al., 1973) або підвищенного їх використання (Devakul et al., 1966; Jaroonvesama, 1969). Відбувається зниження тромбоцитів, протромбінового індексу, підвищення рівня фібриногена та продуктів його метаболізму. Дані зміни за думкою Mantumbu та ін., 1979, являються передвісниками важкої коагулопатії вживання. В той же час Edington та Gilles, 1969 у померлих та в експерименті не виявили  інтенсивного внутрішньосудинного згортання, яке могло бути причиною порушення мікроциркуляції. Petchclai та ін., 1975; Sheehy, 1975 не вважали диссеміноване внутрішньосудинне згортання важливою проблемою при злоякісній малярії. К.М.Лобан, Е.С.Полозок, 1983, Maegraith, 1976 вважають, що диссеміноване внутрішньосудинне згортання не являється основним патологічним процесом, а є наслідком розвитку паразитарних тромбів та порушення біохемізму крові. (5)
Гостра малярія часто пов’язується з тромбоцитопенією у неімунних дорослих і дітей. В той же час за даними ряда авторів виражена тромбоцитопенія реєструється рідко, з тромбоцитопенією у неімунних дорослих і дітей рідко пов’язуються геморагічні прояви, прояви ДВЗ синдрому. (31,32,33)

При обстеженні дітей в Кенії хворих на гостру малярію, тромбоцитопенія знайдена у 57% хворих, яка була пов’язана з віком, виснаженням, паразитемією, але не пов'язувалась з кровотечею та летальністю.(32) При обстеженні в Сенегалі інші дослідники встановили тромбоцитопенію як незалежний показник смерті. (34) Але інші вчені в Південно-східній Азії не знайшли зв'язку тромбоцитопенії з кінцевим результатом хороби.(35)  Також Climent Casals-Pascual зі співавторами, не знайшли зв’язку між тромбоцитопенією і важкістю захворювання, анемією при P. Falciparum малярії.(36) Але в експерименті на тваринах з тромбоцитами пов’язується синдром мозкової малярії.(37) При гістопатологічному дослідженні дітей, які померли від малярії, встановлено скупчення в судинній системі тромбоцитів з інфікованими та неінфікованими еритроцитами.(38) Уражені еритроцити можуть прилипати до тромбоцитів. Зі скупченням тромбоцитів та уражених еритроцитів пов’язана важкість хвороби.(39) Причини тромбоцитопенії при гострій малярії повністю не зрозумілі. Kreil A. зі співавторами вказують, що під час малярії збільшується деструкція тромбоцитів, зменшується тривалість життя тромбоцитів (40), що пов’язується з дифузною секвестрацією тромбоцитів, а не за рахунок переважного кліренсу селезінки і печінки. (41) Інщі автори тромбоцитопенію пов'язують зі спленомегалією (42) та циркулюючими імунними комплексами. (43) На рівень продукції тромбоцитів у хворих з гострою тропічною малярією впливають зміни у кістковому мозку (мегакаріоцитів).(44) Але інші автори менші зміни знайшли у гамбійських дітей з гострою малярією.(45) Так, Kreil A. зі співаторами встановили, що біосинтез та регулювання тромбопоетину (головного фактору росту для мегакаріоцитів та тромбоцитопоезу) у хворих були нормальні.(40) В патогенезі тромбоцитопенії під час запальної реакції відіграють роль цитокіни. В дослідженнях на мишах встановлений зв’язок між тромбоцитопенією та фактором некрозу пухлини.(46) Встановлена кореляція тромбоцитопенії з високим рівнем інтерлейкіна (IL)-10, але не з рівнем паразитемії P. falciparum  та інших цитокінів. Автори вказували, що є дані, що IL-10 може безпосередньо викликати  тромбоцитопенію.(36) Це підтвердили інші дослідники, коли призначали малі дози рекомбінантного IL-10. (47)
Тобто, в літературі є різноманітні дані щодо ролі тромбоцитів в патогенезі при малярії, впливу їх на клінічні прояви, важкість хвороби і летальні наслідки. В даний час потребує подальших досліджень вивчення ролі тромбоцитів у патогенезі малярії.
Одним із проявів малярії є розвиток анемії, яка впливає на постачання кисню до тканин органів. В патогенезі анемії при малярії мають місце декілька факторів: внутрішньо-судинний гемоліз інфікованих еритроцитів (значна кількість їх руйнується під час шизогонії), різко посилений фагоцитоз клітинами ретикулоендотелію селезінки як інфікованих, так і неінфікованих еритроцитів, секвестрація еритроцитів, які містять в собі зрілих паразитів в кістковому мозку, пригнічення кісткового мозку (що має зворотний характер). На важкість анемії впливають інтенсивність паразитемії та тривалість хвороби. (Е.М.Тарєєв, 1946; Л.Н.Мухачева, 1946; Г.Н.Тусюбжанова, 1951; І.А.Кассирський, 1964) (5) Про негативну кореляцію між рівнем гемоглобіну та рівнем паразитемії також повідомляли інші автори.(48,49)  При цьому Maegraith ще в 1976 році відмічав, що при тропічній малярії можливий швидкий розвиток плазмодіїв в еритроцитах з наступним руйнуванням великої кількості еритроцитів. В той же час зниження гемоглобіну може спостерігатись і після зникнення паразитів з периферичній крові. (А.Л.Мясников, 1936; Г.Н Тусюбжанова, 1951; Charmot et al., 1963; Schofield et al., 1964 та ін.) Причиною цього може бути підвищена кроворуйнуюча функція ретикулоендотеліальної системи, особливо гіперплазірованої селезінки, коли руйнуються та фагоцитуються як інфіковані, так неінфіковані еритроцити. (Е.М.Тарєєв, 1946; І.А.Кассирський та ін., 1974; Clark, Tomlinson, 1949; Draper, Kariks, 1960; Nkrumah, 1964; Schnitser et al.,1972) Розвиток гіперспленізму також впливає на прогресування лейкопенії та тромбоцитопенії. Іншою причиною важкої анемії є аутоімунні процеси. (І.А.Кассирський, 1964; Curtain et al., 1964; Hill et al., 1964; Zuckerman, 1966,1977; Rosenberg та ін.,1973). В наслідок створення іммуних комплексів відбувається гемоліз неінфікованих еритроцитів (Woodruff, 1973). Після зникнення паразитів причиною підтримання анемії є пригнічення кісткового мозку. (Srichaikul et al., 1967; Woodruff et al., 1979). При обстеженні хворих з малярією в Африканських країнах анемію також пов’язують з дефіцитом заліза та фолієвої кислоти у харчовому раціоні. Гострий гемоліз може бути також спровокований призначенням медикаментозних препаратів, перш за все, хініну.
В патогенезі малярії багато уваги приділяється рівню паразитемії. Так, з гіперпаразитемією пов’язується поганий прогноз хвороби і вона була внесена в документи ВООЗ як критерій  важкої малярії. (50) Наявність зрілих паразитів у периферії надійніше вказує на важкість і прогноз захворювання, так як рівень паразитемії у периферичної крові не обов’язково корелює з патологічними змінами в органах. (51) Шизонтемія, яка представляє високу пропорцію уражених паразитами еритроцитів, які ізольовані у мікроциркуляторному руслі, була знайдена у хворих з вираженими проявами поліорганної дисфункції. Це може вказувати на передважкий стан або вже на важку дисфункцію органів. (52,53)
При патологоанатомічному дослідженні виявляється наявність значної кількості інфікованих еритроцитів в судинах головного мозку, шлунково-кишкового тракту, синусоїдах селезінки та ін. органів. (Spitz, 1946; Winslow et al., 1971) За рахунок секвестрації критичної біомаси паразитів в капілярах та розвитку гіпоксії в різних органах при розвитку тропічної малярії розвиваються прояви дисфункції різного рівня, від субклінічних до виражених недостатностей органів. Автори встановили, що при надходженні у відділення рівень поліорганної дисфункції корелював з важкістю перебігу, тривалістю симптомів захворювання, з рівнем паразитемії, терміном кліренса паразитемії та лихоманки. (54)
Знижена перфузія відіграє важливу роль в летальності при малярії. (55) На даний час незрозумілі кореляції між патологічними змінами та зміненою метаболічною активністю. Warrell та інші вказують, що мозковий кровотік у хворих з церебральною малярією в межах норми, вживання кисню мозком та артеріовенозна різниця в кисні були незначні. (56,57) В той же час, Ньютон зі співавторами повідомили, що швидкість мозкового кровотоку збільшується на 30 % у дітей з церебральною малярією. (58) Навпаки, Kampfl зі співавторами встановили, що у хворих людей центральна напівсферична перфузія зменшена  і зменшена насиченість киснем, та вони корелювали з клінічною картиною. Місцева мозкова недостатня перфузія викликає місцеві метаболічні зміни. Автори виявили дифузне метаболічне скорочення і вважають, що місцеве мозкове метаболічне скорочення може захистити проти місцевої недостатньої перфузії, та на перших етапах воно є зворотнім. Вважають, що скорочення метаболічної активності є адаптаційним механізмом  до зниженого капілярного кровообігу в мозковій ткані, що може бути викликано дією оксиду азоту або іншими цитокінами.(59) Munehiro Sugiyama зі співавторами також спостерігали скорочення метаболічної активності мозку. (60)
Гіпоксія може сприяти збільшенню продукції оксиду азоту. (61) Серед інших причин гіпоксії виділяють наступні: інтрапульмонарна невідповідність перфузії та вентиляції, гіповентиляція, виражена анемія, при цьому неадекватна перфузія тканин є найбільш важливою причиною гіпоксії. Це автори пояснюють тим, що набряк легень та РДС рідко трапляються у дітей з важкою малярією. (62,63,64) Гіпоксія була більш розповсюджена серед дітей з наявністю судом, ніж без них; летальність була значно більше розповсюджена у дітей з порушенням свідомості, яка була пов’язана з гіпоксією. До погіршеної оксигенації тканини та ацидозу веде також анемія. (65)
Гіпоглікемія є важливим компонентом у патофізіології тропічної малярії. Вона розвивається внаслідок зниження глюкогенезу у печінці, збільшення вживання глюкози паразитами, стимуляції секреції інсуліну, внаслідок гіперінсулінемії після призначення хініну. Вона, як правило, супроводжується ацидозом з накопиченням молочної кислоти в тканинах, що також сприяє розвитку летального наслідку. Гіпоглікемія особливо небезпечна у вагітних. Satoru Kawai зі співавторами, встановили за допомогою позитрон емісійної томографії з F-флюородеоксиглюкозою (FDG), що у інфікованих японських макак спостерігається збільшення селезінкового поглинання (FDG), що визначає підвищений метаболізм глюкози, що, як вони вважають, може бути пов’язано з активацією селезінкової системи при паразитарній спрямованості. Вони спостерігали гіперплазію лімфоїдних фолікулів у білій пульпі, значну кількість активованих макрофагів та скупчення уражених еритроцитів (PRBCs) та пігментів малярії у червоній пульпі. (66)



Внаслідок порушень мікроциркуляції розвивається гіпоксія органів, виникають складні мультисистемні порушення функціонування органів, що дає широкий діапазон клінічних проявів. Проявляється аноксією, набряком головного мозку, нирковою аноксією з некрозом епітелія канальців та розвитком гострої ниркової недостатності та ін. В печінці внаслідок порушення кровообігу з центролобулярним застоєм, дегенерацією та некрозом клітин, відбувається порушення функції печінки.( Maegraith, Fletcher, 1972). При тропічній малярії часто развиваються різноманітні важкі або фатальні ускладнення: церебральна малярія, гіпоглікемія, гостра ниркова недостатність, гостра печінкова недостатність, респіраторний дистрес-синдром та ін. В той же час, як вказують ряд дослідників, багато змін, які виникають в органах при малярії на ранніх етапах захворювання, мають зворотний характер.
Стосовно змін, які відбуваються у внутрішніх органах та їх механізмів.
Збільшення печінки, селезінки відбувається за рахунок гострого кровонаповнення, підвищення реакції ретикулоендотеліальної системи на продукти розпаду еритроцитів, токсини плазмодіїв. При наявності значної кількості гемомеланину в печінці та селезінці відбувається гіперплазія ендотелію, при тривалому перебізі захворювання розростається сполучна тканина. Порушення кровообігу сприяє розвитку дистрофічних та некротичних змін гепатоцитів, підвищенню АлТ, АсТ, порушенню пігментного обміну.
Мікроциркуляторні розлади в легенях проявляються розвитком бронхіту, пневмонії. Гострий набряк легень -  це одне з найтяжчих ускладнень малярії, яке часто веде до летального наслідку. Він може розвинутись через декілька діб після навіть адекватної терапії. Внаслідок секвестрації лейкоцитів у легеневих капілярах, порушення кровообігу з підвищенням проникності клітинних мембран та капілярів за рахунок виділення ендотоксинів, серцево-судинної недостатності виникає гострий набряк легень. В той же час інші автори вважають, що він виникає внаслідок неадекватної терапії – внутрішньовенного введення значної кількості рідини. Це знаходить підтвердження в тому, що після інтенсивної трансфузійної терапії це зустрічається доволі часто. В той же час в старих джерелах  це ускладнення зустрічалось рідко. (Brooks et al., 1968; Winslow et al.,1971; Hall,1977) За даними літератури набряк легень зустрічається у 50% вкрай важких хворих (безнадійних), в той же час, у тих, хто вижив – в 5%. За даними в’єтнамських досліджень порушення органів дихання у даних хворих спостерігалось у 42,2%, у тих, хто вижив – у 14,5%. Раннє переведення хворого на ШВЛ сприяє попередженню виникнення летальних наслідків. 
На даний час передбачається, що на неадекватність дихання, може впливати патологічна дисфункція дихальних центрів при важкій малярії. Патогенез повністю не зрозумілий. При церебральній малярії спостерігається набряк головного мозку, що виникає в результаті порушення перфузії судин ураженими еритроцитами. Хоча текторіальне вклинення та вклинення у великий потиличний отвір зустрічаються рідко при автопсії в ендемічних областях. В той же час мозковий набряк зустрічається значно частіше у вкрай важких хворих у Європейських країнах. Як вважають, що цьому може сприяти наявність перехідної гіперкапнії. При наявності ацидозу компенсаторно виникає гіпервентиляція. Низький рівень PaCO2 підтримує мозкову вазоконстрикцію. Короткочасна затримка вуглекислого газу, приводить до розширення мозкових судин, а це сприяє підвищенню внутрішньомозкового тиску.
Надниркова недостатність, порушення мікроциркуляції, клітинного дихання – можуть приводити до гострої ниркової недостатності. Ураження наднирників з розвитком гострої надниркової недостатності є, як вважають Гонтаєва А.А., 1953, Maegraith, 1976,  головною причиною розвитку алгідної форми малярії. Розвитку даного виду малярії також сприяє гострий судинний колапс внаслідок швидкого перерозподілу та скупчення крові в судинах черевної порожнини внаслідок паретичного їх стану або інтенсивного зневоднення з гіповолемією. (Гонтаева А.А.,1953, Vachon et al.,1974)
Ниркова недостатність при малярії є багатофакторним у походженні, але є, як правило, зворотною. Ішемічний гострий тубулярний некроз є найбільш розповсюдженою причиною гострої ниркової недостатності при тропічній малярії. Як вважають вчені Оксфордского університету гостра ниркова недостатність може бути обумовлена рядом умов: гіповолемією, дуже великим гемолізом, диссемінованим внутрішньосудинним згортанням або погіршеням капілярного кровообігу через значне ураження еритроцитів паразитами.(67) Головні механізми ниркового ураження є судинні. Дослідження гемодинаміки та транспорту крові привели доказ зниженого ниркового кровотоку крові та доставки кисню. (68) Автори вважають, що збільшений креатинін був пов’язаний з летальністю і відображає прояв гіповолемії. Гостра ниркова недостатність не була продемонстрована в інших дослідженнях важкої малярії у африканських дітей. (69,70,71) Дослідники встановили, що розумна інфузійна терапія у дітей (більш ніж 80 мл/кг/добу) суттєво вплинула на летальність при малярії (12,8%) і була нижче ніж в інших країнах Африки, хоча і змушувала хвилюватись через можливість розвитку кардіогенного шоку та мозкового набряку. За даними літератури раннє переведення хворого з гострою нирковою недостатністю на гемодіаліз з ультрафільтрацією, сприяє суттєвому зниженню летальності.
В той же час гострий некроз скелетних м'язів також може, хоч і є нечастою причиною, викликати гостру ниркову недостатність при малярії. Це дослідники пояснювали великим вмістом у крові м’язевої фракції креатинфосфокінази та наявності клінічних проявів міальгії. Автори не знаходили інших причин гострого некрозу скелетних м'язів (ні гіпертермією, ні синдромом здавлення, метаболічними розладами, дією препаратів або інших інфекційних захворювань). При тропічній малярії описано декілька випадків гострого некрозу скелетних м’язів, які ускладнились гострою нирковою недостатністю.(72,73) Гострий некроз скелетних м’язів, як вважають дослідники – результат секвестрації еритроцитів, уражених плазмодіями, в капілярах поперечно-полосатих м’язів, що викликали порушення мікроциркуляції. Також Sinniah R. зі Lye W. приводять дані про те, що Р.falciparum можуть викликати міозит з міоглобінурією. (74)
Внаслідок порушень у функціонуванні органів відбувається розвиток ацидозу, який суттєво впливає на летальність. Так з ним пов'язують 15% відсотків летальних наслідків. Підвищена летальність серед дітей реєструвалась у тих, у кого була важка анемія (21 %), було порушення свідомості (14 %). У дітей, у яких гемоглобін був <5 g/dl, але без РДС синдрому, смертність складала 5,2 %. Як вказують English M зі співав., 2002 етіологія летальних наслідків являється багатофакторною. Найбільша летальність реєструвалась у тих у кого були: ацидоз, порушення свідомості, анемія, гіпоглікемія. (75) Ацидоз був присутній у хворих дітей, які померли. Важка ацидемія була у 22% важких дорослих хворих, у тих же хто помер – у 36%.
Серед ведучих факторів, з якими пов’язаний розвиток летального наслідку, є ацидоз та гіповолемія. З неблагоприємним наслідком, важким перебігом пов’язують наявність наслідків зниженої перфузії тканин органів: ацидозу, гіпотензії, дегідратації, збільшеного креатиніну. Допоміжними даними, які також важливі у передбаченні фатального результату  і розцінені як частина клінічної картини септичного синдрому, є: гіпоксія, гіпоглікемія, порушення електролітів. (76) У 84% смертельних випадків у дітей були прояви шоку, основними змінами при якому були: підвищений креатинін, біохімічні та клінічні прояви ацидозу, збільшений час кровотечі. При важкому ацидозі порушуються основні ферментативні процеси та фізіологічні механізми, що суттєво впливає на скоротливість міокарду, артеріальний та венозний тонус, що в свою чергу погіршує перфузію. (77) Гіперкаліємія є також одним з факторів летального наслідку. Ацидоз також впливає на рівень сивороточного калію, через клітинний обмін водню і калію, через зниження виділення нирками.(78) В етіології ацидозу при важкій малярії значна увага вчених приділяється рівню молочної кислоти. (62,79,80) Але дослідження, які були проведені в Kilifi, передбачають, що ацидоз тільки частично пов'язаний з молочною кислотою. (65,81) Це узгоджується з даними обстежень в’єтнамських дорослих хворих на важку малярію, у яких ацидоз був обумовлений багатьма факторами, в тому числі і молочною кислотою, він погіршив ниркову функцію та зменшив печінковий метаболізм. (82)
На перебіг хвороби також впливало приєднання бактеріальних інфекцій.(83,84,85) Загальні надбані інфекції у хворих з важкою малярією – це вентиляційна пневмонія та приєднана Грам-негативна бактеріємія.(84,86,87) На стан хворого і наслідки захворювання впливало приєднання також бактеріальних коінфекцій (вони реєструвались: у тих, хто вижив – у 11%, у тих, хто помер – у 40%). Серед них пневмонія та бактеріємія були в 35 та 29%. Якщо брати внутрішньогоспітальні інфекції, то вони реєструвались у 22% хворих (хто вижив) і 50% у тих, хто помер. Госпітальна пневмонія – у 82,6%, первинна бактеріємія – 17,4% (Е.coli, Staphylococcus aureus), синусит – 17,4%. (88)  У хворих з церебральною формою малярії пневмонія та бактеріємія розвинулась  у 10 та 36% хворих. (89,90)
В патогенезі малярії значне місце займають також імунопатологічні зміни, яким в даний час присвячена велика кількість статей. А наведені дані свідчать про складний механізм патогенезу при малярії, який на даний час повністю ще не зрозумілий і потребує подальших досліджень.

ЛІТЕРАТУРА

  1. Muentener P, Schlagenhauf P, Steffen R. Imported malaria (1985–95): trends and perspectives. Bull World Health Organ 1999;77:560–566.
  2. Goyet F, Legros F, Belkaid M, Wade A, Danis M, Gay F. Note on imported malaria in metropolitan France. Bull Soc Pathol Exot 1997;90:257–259.
  3. Jelinek T, Schulte C, Behrens R, Grobusch MP, Coulaud JP, Bisoffi Z, Matteelli A, Clerinx J, Corachan M, Puente S, et al. Imported falciparum malaria in Europe: sentinel surveillance data from the European network on surveillance of imported infectious diseases. Clin Infect Dis 002;34:572–576.
  4. Holtz TH, Kachur SP, MacArthur JR, Roberts JM, Barber AM, Steketee RW, Parise ME. Malaria surveillance: United States, 1998. MMWR CDC Surveill Summ 2001;50:1–20.
  5. К.М.Лобан, Е.С.Полозок Малярія./ М.-«Медицина».- 1983.- С.224
  6. Sturm A, Amino R, van de Sand C, Regen T, Retzlaff S, Rennenberg A, Krueger A, Pollok JM, Menard R, Heussler VT (2006). "Manipulation of host hepatocytes by the malaria parasite for delivery into liver sinusoids". Science 313: 1287-1490.
  7. Warrel DA, Molyneux ME, Beales PF. Severe and complicated malaria, 2nd edituion. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 1990;84(Suppl 2):1-65.
  8. White NJ, 2002. Malaria. Cook G, Zumla A, eds. Manson’s Tropical Diseases. Philadelphia: W. B. Saunders, 1205–1297.
  9. Claire L. Mackintosh, James G. Beeson and Kevin Marsh   Clinical features and pathogenesis of severe malaria. Copyright © 2004 Elsevier Ltd. All rights reserved. Trends in Parasitology, Volume 20, Issue 12, 597-603.
  10. Udomsangpetch R, Chivapat S, Viriyavejakul P, Riganti M, Wilairatana P, Pongponratn E, Looaresuwan S, 1997. Involvement of cytokines in the histopathology of cerebral malaria. Am J Trop Med Hyg 57: 501–506.
  11. J. Alexandra Rowe, Jack Obiero, Kevin Marsh, Ahmed Raza.  Short report: positive correlation between rosetting and parasitemia in P. falciparum clinical isolates. Am. J. Trop. Med. Hyg., 66(5), 2002, pp. 458–460.
  12. Wahlgren M, Carlson J, Udomsangpetch R, Perlmann P, 1989. Why do Plasmodium falciparum-infected erythrocytes form spontaneous erythrocyte rosettes? Parasitol Today 5: 183–185.
  13. Carlson J, Helmby H, Hill AV, Brewster D, Greenwood BM, Wahlgren M, 1990. Human cerebral malaria: association with erythrocyte rosetting and lack of anti-rosetting antibodies. Lancet 336: 1457–1460.
  14. Rowe A, Obeiro J, Newbold CI, Marsh K, 1995. Plasmodium falciparum rosetting is associated with malaria severity in Kenya. Infect Immun 63: 2323–2326.
  15. Rogerson SJ, Tembenu R, Dobano C, Plitt S, Taylor TE, Molyneux ME, 1999. Cytoadherence characteristics of Plasmodium falciparum-infected erythrocytes from Malawian children with severe and uncomplicated malaria. Am J Trop Med Hyg 61: 467–472.
  16. Ho M, Davis TM, Silamut K, Bunnag D, White NJ, 1991. Rosette formation of Plasmodium falciparum-infected erythrocytes from patients with acute malaria. Infect Immun 59: 2135–2139.
  17. Angkasekwinai P, Looareesuwan S, Chaiyaroj SC, 1998. Lack of significant association between rosette formation and parasitized erythrocyte adherence to purified CD36. Southeast Asian J Trop Med Public Health 29: 41–45.
  18. al-Yaman F, Genton B, Mokela D, Raiko A, Kati S, Rogerson S, Reeder J, Alpers M, 1995. Human cerebral malaria: lack of significant association between erythrocyte rosetting and disease severity. Trans R Soc Trop Med Hyg 89: 55–58.
  19. Kaul DK, Roth EFJ, Nagel RL, Howard RJ, Handunnetti SM, 1991. Rosetting of Plasmodium falciparum-infected red blood cells with uninfected red blood cells enhances microvascular obstruction under flow conditions. Blood 78: 812–819.
  20. Rowe JA, Moulds JM, Newbold CI, Miller LH, 1997. P. Falciparum rosetting mediated by a parasite-variant erythrocyte membrane protein and complement-receptor 1. Nature 388: 292– 295.
  21. Chen Q, Barragan A, Fernandez V, Sundstrom A, Schlichtherle M, Sahlen A, Carlson J, Datta S, Wahlgren M, 1998. Identification of Plasmodium falciparum erythrocyte membrane protein 1 (PfEMP1) as the rosetting ligand of the malaria parasite P. falciparum. J Exp Med 187: 15–23.
  22. Wahlgren M, Carlson J, Udomsangpetch R, Perlmann P, 1989. Why do Plasmodium falciparum-infected erythrocytes form spontaneous erythrocyte rosettes? Parasitol Today 5: 183–185.
  23. Clough B, Atilola FA, Pasvoi G, 1998. The role of rosetting in the multiplication of Plasmodium falciparum: rosette formation neither enhances nor targets parasite invasion into uninfected red cells. Br J Haematol 100: 99–104.
  24. Ruangjirachuporn W, Afzelius BA, Helmby H, Hill AVS, Greenwood BM, Carlson J, Berzins K, Perlmann P, Wahlgren M, 1992. Ultrastructural analysis of fresh Plasmodium falciparuminfected erythroyctes and their cytoadherence to human leucocytes. Am J Trop Med Hyg 46: 511–519.
  25. Clough B, Atilola FA, Pasvoi G, 1998. The role of rosetting in the multiplication of Plasmodium falciparum: rosette formation neither enhances nor targets parasite invasion into uninfected red cells. Br J Haematol 100: 99–104.
  26. Celada A, Cruchaud A, Perrin LH, 1982. Opsonic activity of human immune serum on in vitro phagocytosis of Plasmodium falciparum infected red blood cells by monocytes. Clin Exp Immunol 47: 635–644.
  27. Mackinnon MJ, Read AF, 1999. Genetic relationships between parasite virulence and transmission in the rodent malaria Plasmodium chabaudi. Evolution 54: 689–703.
  28. Rowe JA, Shafi M, Kai O, Marsh K, Raza A, 2002. Nonimmune IgM but not IgG binds to the surface of Plasmodium falciparum infected erytrhocytes and correlates with rosetting and severe malaria. Am J Trop Med Hyg 66: In press.
  29. Carlson J, Nash GB, Gabutti V, al-Yaman F, Wahlgren M, 1994. Natural protection against severe Plasmodium falciparum malaria due to impaired rosette formation. Blood 84: 3909–3914.
  30. Mohanty D, Ghosh K, Nandwani SK, Shetty S, Phillips C, Rizvi S, Parmar BD, 1997. Fibrinolysis, inhibitors of blood coagulation, and monocyte-derived coagulant activity in acute malaria. Am J Hematol 54: 23–29.  
  31. Kelton JG, Keystone J, Moore J, Denomme G, Tozman E, Glynn M, Neame PB, Gauldie J, Jensen J, 1983. Immune-mediated thrombocytopenia of malaria. J Clin Invest 71: 832–836.
  32. Ladhani S, Lowe B, Cole AO, Kowuondo K, Newton CR, 2002. Changes in white blood cells and platelets in children with falciparum malaria: Relationship to disease outcome. Br J Haematol 119: 839 – 847.
  33. Wickramasinghe SN, Abdalla SH, 2000. Blood and bone marrow changes in malaria. Baillieres Best Pract Res Clin Haematol 13: 277–299.
  34. Gerardin P, Rogier C, Ka AS, Jouvencel P, Brousse V, Imbert P, 2002. Prognostic value of thrombocytopenia in African children with falciparum malaria. Am J Trop Med Hyg 66: 686–691.
  35. Newton P, Essien E, White NJ, 2004. Platelets and blood coagulation in human malaria. Abdalla SH, Pavol G, eds. Malaria: A Haematological Perspective. London: Imperial College Press, 249–274.
  36. Climent Casals-Pascual, Oscar Kai, Charles R. J. C. Newton, Nobert Peshu, David J. Roberts Short Report: Thrombocytopenia in falciparum malaria is associated with high concentrations of IL-10. Am. J. Trop. Med. Hyg., 75(3), 2006, pp. 434–436 
  37. van der Heyde HC, Gramaglia I, Sun G, Woods C, 2005. Platelet depletion by anti-CD41 (alphaIIb) mAb injection early but not late in the course of disease protects against Plasmodium berghei pathogenesis by altering the levels of pathogenic cytokines. Blood 105: 1956–1963.
  38. Grau GE, Mackenzie CD, Carr RA, Redard M, Pizzolato G, Allasia C, Cataldo C, Taylor TE, Molyneux ME, 2003. Platelet  accumulation in brain microvessels in fatal pediatric cerebral malaria. J Infect Dis 187: 461–466.
  39. Pain A, Ferguson DJ, Kai O, Urban BC, Lowe B, Marsh K, Roberts DJ, 2001. Platelet-mediated clumping of Plasmodium falciparum-infected erythrocytes is a common adhesive phenotype and is associated with severe malaria. Proc Natl Acad Sci USA 98: 1805–1810.
  40. Kreil A, Wenisch C, Brittenham G, Looareesuwan S, Peck- Radosavljevic M, 2000. Thrombopoietin in Plasmodium falciparum malaria. Br J Haematol 109: 534–536.
  41. Karanikas G, Zedwitz-Liebenstein K, Eidherr H, Schuetz M, Sauerman R, Dudczak R, Winkler S, Pabinger I, Kletter K, 2004. Platelet kinetics and scintigraphic imaging in thrombocytopenic malaria patients. Thromb Haemost 91: 553–557.
  42. Kueh YK, Yeo KL, 1982. Haematological alterations in acute malaria. Scand J Haematol 29: 147–152.
  43. Kelton JG, Keystone J, Moore J, Denomme G, Tozman E, Glynn M, Neame PB, Gauldie J, Jensen J, 1983. Immune-mediated thrombocytopenia of malaria. J Clin Invest 71: 832–836.
  44. Knuttgen HJ, 1987. The bone marrow of non-immune Europeans in acute malaria infection: A topical review. Ann Trop Med Parasitol 81: 567–576.
  45. Abdalla SH, 1990. Hematopoiesis in human malaria. Blood Cells 16: 401–416.
  46. Tacchini-Cottier F, Vesin C, Redard M, Buurman W, Piguet PF, 1998. Role of TNFR1 and TNFR2 in TNF-induced platelet consumption in mice. J Immunol 160: 6182–6186.
  47. Sosman JA, Verma A, Moss S, Sorokin P, Blend M, Bradlow B, Chachlani N, Cutler D, Sabo R, Nelson M, Bruno E, Gustin D, Viana M, Hoffman R, 2000. Interleukin 10-induced thrombocytopenia in normal healthy adult volunteers: Evidence for decreased platelet production. Br J Haematol 111: 104–111.
  48. Binka FN, Kubaje A, Adjuik M, Williams LA, Lengeler C, Maude GH, Armah GE, Kajihara B, Adiamah JH, Smith PG, 1996. Impact of permethrin-impregnated bednets on child mortality in Kassena-Nankana district, Ghana: a randomized controlled trial. Trop Med Int Health 1: 147–154.
  49. McElroy PD, Ter Kuile FO, Lal AA, Bloland PB, Hawley WA, Oloo AJ, Monto AS, Meshnick SR, Nahlen BL, 2000. Effect of Plasmodium falciparum parasitemia density on hemoglobin Concentrations among full-term, normal birth weight children inwesternKen ya, IV. The Asembo Bay Cohort Project. Am J Trop Med Hyg 62: 504–512.
  50. World Health Organization, 2000. Severe falciparum malaria. Trans R Soc Trop Med Hyg 94: S1–S90.
  51. Silamut K, White NJ, 1993. The relationship of stage of parasite development to prognosis in falciparum malaria. Trans R Soc Trop Med Hyg 87: 436–443.
  52. World Health Organization, 2000. Severe falciparum malaria. Trans R Soc Trop Med Hyg 94: S1–S90.
  53. Knisely MH, Stratman-Thomas WK, Elliot TS, 1941. Observations on circulating blood in the small vessels of internal organs in living Macaca rhesus infected with malaria parasites. Anat Rec 79: 90.
  54. R. Helbok, W. Dent, M. Nacher, S. Treeprasertsuk, S. Krudsood, P. Wilairatana, U. Silachamroon, S. Looareesuwan, E. Schmutzharduse of the multi-organ dysfunction score as a tool to discriminate different levels of severity in uncomplicated P. Falciparum malaria. Am. J. Trop. Med. Hyg., 68(3), 2003, pp. 372-375
  55. K. Maitland, M. Levin, M. English, S. Mithwani, N. Peshu, K. Marsh and C.R.J.C. Newton Severe P. falciparum malaria in Kenyan children: evidence for hypovolaemia. Q J Med 2003; 96: 427-434
  56. Warrell DA, White NJ, Veall N, Looareesuwan S, Chanthavanich P, Phillips RE, Karbwang J, Pongpaew P, Krishna S, 1988. Cerebral anaerobic glycolysis and reduced cerebral oxygen transport in human Cerebral malaria. Lancet 2: 534–538.
  57. Clavier N, Rahimy C, Falanga P, Ayivi B, Payen D, 1999. No evidence for cerebral hypoperfusion during cerebral malaria. Crit Care Med 27: 628–632. 
  58. Newton CR, Marsh K, Peshu N, Kirkham FJ, 1996. Perturbations of cerebral hemodynamics in Kenyans with cerebral malaria. Pediatr Neurol 15: 41–49.
  59. Kampfl A, Pfausler B, Haring HP, Denchev D, Donnemiller E, Schmutzhard E, 1997. Impaired microcirculation and tissue oxygenation in human cerebral malaria: a single photon emission computed tomography and near-infrared spectroscopy study. Am J Trop Med Hyg 56: 585–587.
  60. Munehiro Sugiyama, Eiyi Ikeda, Satoru Kawai, Tetsuya Higuchi, Hong Zhang, Nasim Khan, Katsumi Tomiyoshi, Tomio Inoue, Haruyasu Yamaguchi, Ken Katakura, Keigo Endo, Mamoru Susuki. Cerebral metabolic reduction in severe malaria: fluorodeoxyglucose-positron emission tomography imaging in a primate model of severe human malaria with cerebral involvement. Am. J. Trop. Med. Hyg., 71(5), 2004, pp. 542–545
  61. Mohanty D, Ghosh K, Nandwani SK, Shetty S, Phillips C, Rizvi S, Parmar BD, 1997. Fibrinolysis, inhibitors of blood coagulation, and monocyte-derived coagulant activity in acute malaria. Am J Hematol 54: 23–29.  
  62. Allen SJ, O’Donnell A, Alexander ND, Clegg JB. Severe malaria in children in Papua New Guinea. Q J Med 1996; 89:779–88.
  63. Waller D, Krishna S, Crawley J, Miller K, Nosten F, Chapman DO, ter Kuile F, Craddock C, Berry C, Holloway PAH, Brewster D, Greenwood BM, White NJ. Clinical features and outcome of severe malaria in Gambian children. Clin Infect Dis 1995; 21:577–87.
  64. Marsh K, Forster D, Waruiru C, Mwangi I, Winstanley M, Marsh V, Newton C, Winstanley P, Warn P, Peshu N, Pasvol G, Snow R. Indicators of life-threatening malaria in African children. N Engl J Med 1995; 332:1399–404.
  65. English M, Muambi B, Mithwani S, Marsh K. Lactic acidosis and oxygen debt in African children with severe anaemia. Q J Med 1997; 90:563–9.
  66. Satoru Kawai, Eiyi Ikeda, Munehiro Sugiyama, Jun Matsumoto, Tetsuya Higuchi, Hong Zhang, Nasim Khan, Katsumi Tomiyoshi, Tomio Inoue, Haruyasu Yamaguchi, Ken Katakura, Keigo Endo, Hajime Matsuda, Mamoru Susuki  Enhancement of splenic glucose metabolism during acute malarial infection: correlation of findings of FDG-PET imaging with pathological changes in a primate model of severe human malaria. Am. J. Trop. Med. Hyg., 74(3), 2006, pp. 353–360
  67. Somchai EO. Malarial nephropathy. Semin Nephrol 2003; 23: 21–33
  68. Day NP, Nguyen HP, Pham PL. Renal disease. II. Malaria and acute renal failure. J R Coll Physicians Lond 1997; 31:146–8.
  69. Taylor TE, Borgstein A, Molyneux ME. Acid-base status in paediatric Plasmodium falciparum malaria. Q J Med 1993; 86:99–109.
  70. Waller D, Krishna S, Crawley J, Miller K, Nosten F, Chapman DO, ter Kuile F, Craddock C, Berry C, Holloway PAH, Brewster D, Greenwood BM, White NJ. Clinical features and outcome of severe malaria in Gambian children. Clin Infect Dis 1995; 21:577–87.
  71. Marsh K, Forster D, Waruiru C, Mwangi I, Winstanley M, Marsh V, Newton C, Winstanley P, Warn P Peshu N, Pasvol G, Snow R. Indicators of life-threatening malaria in African children. N Engl J Med 1995; 332:1399–404.
  72. Knodel JP, Moore GE. Rhabdomyolysis malaria. N Eng J Med 1993; 329: 1206–1207
  73. Allo JC, Vincent F, Barboteu M, Schlemer B. Falciparum malaria: an infectious cause of rhabdomyolysis and acute renal failure. Nephrol Dial Transpl 1997; 12: 2033–2034.
  74. Sinniah R, Lye W. Acute renal failure from myoglobinuria secondary to myositis from severe falciparum malaria. Am J Nephrol 2000; 20: 339–343
  75. English M, Ahmed M, Ngando C, Berkley J, Ross A. Blood transfusion for severe anaemia in children in a Kenyan hospital. Lancet 2002; 359:494–5.
  76. Saez-Llorens X, McCracken GH Jr. Sepsis syndrome and septic shock in pediatrics: current concepts of terminology, pathophysiology, and management. J Pediatrics 1993; 123:497–508.
  77. Adrogue HJ, Madias NE. Management of life-threatening acid-base disorders. First of two parts. N Engl J Med 1998; 338:26–34.  
  78. Gennari FJ. Hypokalaemia. N Engl J Med 1998; 339:451–8.
  79. Newton CR, Krishna S. Severe falciparum malaria in children: current understanding of Pathophysiology and supportive treatment. Pharm Therap 1998; 79:1–53.
  80. Krishna S, Waller DW, ter-Kuile F, Kwiatkowski D, Crawley J, Craddock CF, Nosten F, Chapman D, Brewster D, Holloway PA, Greenwood BM. Lactic acidosis and hypoglycaemia in children with severe malaria: pathophysiological and prognostic significance. Trans Roy Soc Trop Med Hyg 1994; 88:67–73
  81. English M, Sauerwein R, Waruiru C, Mosobo M, Obiero J, Lowe B, Marsh K. Acidosis in severe childhood malaria. Q J Med 1997; 90:263–70.
  82. Day N, Phu N, Mai N, Chau T, Loc P, Chuong L, Sinh D, Holloway P, Hien T, White N. The pathophysiology and prognostic significance of acidosis in severe adult malaria. Crit Care Med 2000; 28:1833–40.
  83. World Health Organization. Severe and complicated malaria. Trans R Soc Trop Med Hyg 1990;84:1–65.
  84. World Health Organization. Severe falciparum malaria. Trans R Soc Trop Med Hyg 2000;94:1–90.
  85. White NJ, Ho M. The pathophysiology of malaria. Adv Parasitol 1992;31:83–173.
  86. Gachot B, Wolff M, Nissack G, Veber B, Vachon F. Acute lung injury complicating imported Plasmodium falciparum malaria. Chest 1995;108:746–749.
  87. Bruneel F, Gachot B, Timsit JF, Wolff M, Bedos JP, Regnier B, Vachon F. Shock complicating severe falciparum malaria in European adults. Intensive Care Med 1997;23:698–701.
  88. FabriceBruneel, LaurentHocqueloux, CorinneAlberti, MichelWolff, SylvieChevret, Jean-PierreBédos, RémyDurand, JacquesLeBras, BernardRégnierandFrançoisVachon The Clinical Spectrum of Severe Imported Falciparum Malaria in the Intensive Care Unit. Report of 188 Cases in Adults. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 167. pp.  684-689
  89. Warrell DA, Looareesuwan S, Warrell MJ, Kasemsarn P, Intaraprasert R, Bunnag D, Harisasuta T. Dexamethasone proves deleterious in cerebral malaria: a double-blind trial in 100 comatose patients. N Engl J Med 1982;306:313–319.
  90. Hoffman SL, Rustama D, Punjabi NH, Surampaet B, Sanjaya B, Dimpudus AJ, McKee KT Jr, Paleologo FP, Campbell JR, Marwoto H, et al. High dose dexamethasone in quinine-treated patients with cerebral malaria: a double-blind, placebo-controlled trial. J Infect Dis 1988;158:325–331.

В статті приведені дані стосовно стану мікроциркуляції при тропічній малярії, факторів які впливають на неї, механізми розвитку тромбоцитопенії, анемії, гіпоглікемії, ацидозу; вказані зміни, які відбуваються в тканинах і органах при захворюванні та механізм їх розвитку.

In the article the data are resulted in relation to the state of a microcirculation at a tropical malaria, factors which influence it, mechanisms of development of trombocytepenia, anaemia, low glucose in blood, acidose; the changes which take place in tissues and organs at the disease and mechanism of their development are indicated.

 

УДК 616.936
В.І.Трихліб
Начальник клініки інфекційних захворювань
Головного військово-медичного клінічного центру  «ГВКГ», к.м.н.

ДЕЯКІ ПИТАННЯ СТОСОВНО ЗАВІЗНИХ ВИПАДКІВ МАЛЯРІЇ В УКРАЇНІ
Ключові слова: малярія, ступень важкості, профілактика

За даними ВООЗ, 2008р. у 2006р. у світі було зареєстровано біля 247 млн. випадків малярії з 3.3 млрд. людей, які знаходились в умовах ризику інфікування. При цьому, з даної кількості - 2.1 млрд. перебували у країнах з низьким  ризиком інфікування (<1 випадку на 1000 населення), 97 % з них проживали в країнах за межами Африки. В той же час 1.2 млрд. людей проживало в районах з високим ризиком інфікування (1 випадок на 1000 населення), 49 % - у африканських країнах та 37%  в регіонах південно-східної Азії. Більшість випадків (80%) зареєстрованої малярії в Африці, були в 13 її країнах і більше половини захворіло у Нігерії, Демократичній республіці Конго, Ефіопії, Об’єднаній республіці Танзанія та Кенії. Серед випадків, котрі зустрічались поза африканських країн, 80% було в Індії, Бангладеші, Індонезії, Папуа-Нова Гвінея та Пакистані.
Найбільш розповсюдженим збудником малярії у світі є Pl. vivax, у тропічних країнах та на Африканському континенті - Pl. Falciparum.  Згідно з даними „ International travel and Health, WHO, 2001, Geneva  ендемічними країнами щодо малярії в світі є: в Азії та Океанії – Афганістан (P.vivax, хлорохіностійкі Pl. Falciparum), Бангладеш (хлорохіностійкі Pl. Falciparum), Бутан (Pl. Falciparum стійкі до хлорохіну та фансидару),  Вануату (P.falciparum, стійкий до хлорохіну і фансидару, P.vivax - до хлорохіну), В'єтнам (більшість P.falciparum стійкі до хлорохіну і фансидару), Індія (є стійкість P.falciparum до хлорохіну і фансидару), Індонезія (зареєстровані P.falciparum, стійкі до хлорохіну і фансидару, P.vivax - до хлорохіну), Ірак (P.vivax, P.falciparum), Іран (P.vivax, P.falciparum, стійкий до хлорохіну, фансидару), Ємен (є P.falciparum, стійкий до хлорохіну), Камбоджа (виявлена стійкість до мефлохіну), Китай, КНДР, Лаос, Малайзія (P.falciparum), Непал (є P.falciparum, стійкий до хлорохіну), М'янма (P.falciparum, стійкий до хлорохіну і фансидару, в деяких місцях і до мефлохіну, P.vivax - до хлорохіну), ОАЕ, Оман, Пакистан (є P. falciparum, стійкий до хлорохіну і фансидару), Папуа-Нова Гвінея (є P.falciparum, стійкий до хлорохіну і фансидару, P.vivax стійкий до хлорохіну), Республіка Корея, Саудівська Аравія (є P.falciparum, стійкий до хлорохіну), Соломонові острови (P.falciparum, стійкий до хлорохіну і фансидару), Сірія, Шрі Ланка (переважно P.vivax, є P.falciparum, стійкий до хлорохіну і фансидару), Тімор Східний (P.falciparum, стійкий до хлорохіну і фансидару), Таіланд (є P.falciparum, стійкий до хініну й мефлохіну), Філіппіни; в Африці – Алжир (P.vivax), Ангола (P.falciparum, стійкий до хлорохіну і фансидару), Бенін (P.falciparum, стійкий до хлорохіну), Ботсвана (є P.falciparum, стійкий до хлорохіну), Буркіна-Фасо (є P.falciparum, стійкий до хлорохіну), Бурунді (P.falciparum, стійкий до хлорохіну), Габон (є P.falciparum, стійкий до хлорохіну і фансидару), Гамбія (є P.falciparum, стійкий до хлорохіну і фансидару), Гана (є P.falciparum, стійкий до хлорохіну і фансідару), Гвінея (є P.falciparum, стійкий до хлорохіну), Гвінея-Бісау (є P.falciparum, стійкий до хлорохіну), Джібуті (є P.falciparum, стійкий до хлорохіну), Єгипет, Замбія (є P.falciparum, стійкий до хлорохіну і фансидару), Зімбабве (є P.falciparum, стійкий до хлорохіну), Кабо-Верде, Камерун (є P.falciparum, стійкий до хлорохіну і фансидару), Кенія (є P.falciparum, стійкий до хлорохіну і фансидару), Конго (Браззавіль - є P.falciparum, стійкий до хлорохіну), Конго (Кіншаса – є P.falciparum, стійкий до хлорохіну і фансидару), Коморські острови (є P.falciparum, стійкий до хлорохіну),  Кот д'Івуар (є P.falciparum, стійкий до хлорохіну і фансидару), Ліберія (P.falciparum, стійкий до хлорохіну і фансидару), Маврікій (P.vivax), Маврітанія (є P.falciparum, стійкий до хлорохіну), Мадагаскар (є P.falciparum, стійкий до хлорохіну), Майотта фран, Малаві (є P.falciparum, стійкий до хлорохіну і фансидару), Малі (є P.falciparum, стійкий до хлорохіну і фансидару),  Марокко (P.vivax), Мозамбік (є P.falciparum, стійкий до хлорохіну і фансідару), Намібія (є P.falciparum, стійкий до хлорохіну), Нігер (є P.falciparum, стійкий до хлорохіну), Нігерія (є P.falciparum, стійкий до хлорохіну і фансидару), Руанда (є P.falciparum, стійкий до хлорохіну і фансидару), Сан-Томе і Принципі (є P.falciparum, стійкий до хлорохіну), Свазіленд (є P.falciparum, стійкий до хлорохіну), Сенегал (є P.falciparum, стійкий до хлорохіну і фансидару), Сомалі (є P.falciparum, стійкий до хлорохіну і фансидару), Судан (P.falciparum, стійкий до хлорохіну і фансидару), С'єрра-Леоне (є P.falciparum, стійкий до хлорохіну), Танзанія (є P.falciparum, стійкий до хлорохіну і фансидару), Того (є P.falciparum, стійкий до хлорохіну), Уганда (є P.falciparum, стійкий до хлорохіну і фансидару),  ЦАР (є P.falciparum, стійкий до хлорохіну і фансидару), Чад (P.falciparum, стійкий до хлорохіну і фансидару), Екв.Гвінея (є P.falciparum, стійкий до хлорохіну і фансидару), Ерітрея (є P.falciparum, стійкий до хлорохіну), Ефіопія (є P.falciparum, стійкий до хлорохіну), ПАР (є P.falciparum, стійкий до хлорохіну і фансидару); в Центральній та Південній Америці – Аргентина (P.vivax), Беліз (P.vivax, P.falciparum), Болівія (є P.falciparum, стійкий до хлорохіну і фансидару), Бразилія (P.vivax, P.falciparum), Гаїті (P.falciparum), Венесуела (P.vivax), Гайана (P.vivax, є хлорохіностійка P.falciparum), Гватемала (P.vivax), Гвіана (Франц.) (полірезистентний P.falciparum), Гондурас (P.vivax), Домініканська республіка (P.falciparum), Коста Ріка (P.vivax), Колумбія (P.vivax, є P.falciparum, стійкий до хлорохіну), Мексика (P.vivax), Нікарагуа (P.vivax, P.falciparum), Панама (P.vivax, P.falciparum стійкий до хлорохіну), Парагвай, Перу (P.vivax, є P.falciparum, стійкий до хлорохіну і фансидару), Сальвадор (P.vivax), Сурінам (є P.falciparum, стійкий до хлорохіну і фансидару), Еквадор (P.vivax, є P.falciparum, стійкий до хлорохіну); в Європі – Таджикістан (P.vivax), Туреччина (P.vivax).
В Європі завізна малярія реєструється у мандрівників, військовослужбовців, імігрантів з ендемічних країн. [1,2] На даний час в Європейському союзі мешкає біля 13 млн імігрантів, значна кількість яких прибуває з країн високо ендемічних щодо малярії. Внаслідок цього  у західних країнах спостерігається зростання тропічних інфекцій, таких як малярія, філяріотоз, повернення інших – туберкульозу, вірусного гепатиту. [3]
За допомогою TropNetEurop в Европі реєструється приблизно 10 % всіх пацієнтів з малярією, які появляються у Європі. За даними ряду авторів в країнах Європи з 30 млн осіб, які прибувають з ендемічних районів, в наступному захворюють на малярію біля 200-400 тис. Щороку спостерігається зростання даних випадків. У Франції щорічно реєструється  більш ніж 5000 випадків захворювання на малярію (з 16 000 на всю Європу) і біля 1 300 в Сполучених Штатах. [4,5,6] При цьому різновид завізної малярії залежить від країни з якої прибули хворі. В переважній більшості випадки малярії спричінені non-falciparum різновидами. [7]
Ризик захворювання людей залежить від географічного розташування країни де вони перебували, місць даної країни, умов їх діяльності та мешкання, тривалості перебування, пори року, застосування хіміопрофілактичних препаратів, репелентів та інших причин. Як вказують Jelinek T зі співавторами, 2002р. - при обстеженні 1659 імігрантів та пацієнтів з Європи хворих на малярію було встановлено, що більшість інфекцій було імпортовано з Західної Африки. [5] Середня тривалість мандрівництва складала 14 діб (2-30 діб). На жаль збільшується кількість мандрівників, які не застосовують або порушують схему прийому хіміопрофілактичних препаратів. Так Daniel Christen з співавт., 2006, вказують що хіміопрофілактику не приймали 84,2% осіб, інші приймали препарати, або неефективні , або з порушенням схем прийому. [8] З даними Fabrice Bruneel зі співавторами, 2002р. 96 % хворих приймали неефективний хіміопрофілактичний препарат. [9] Все це сприяє збільшенню кількості завізних випадків малярії. [10,11] Навіть в Японії, високорозвинутій країні завізна малярія залишається також актуальною проблемою. [12]
В той же час діагностування малярії залежить від кваліфікації лікарів, лаборантів, наявності сучасного лабораторного обладнання та інших причин. Це підтверджується даними літератури, коли одні автори вказують на інфікування мігрантів в 4-10% [13,14], а інші до 58%. [15].
Серед завізних випадків малярії, тропічна може займати значну частку. Так при обстеженні у Великобританії 249 дітей хворих на малярію за останні 25 років встановлено, що 77% випадків викликано тропічною малярією. В 1975-1979 рр. Pl.falciparum був діагностований в 50 % випадках, у порівнянні з 1990-99рр., коли Pl. falciparum викликав 82 % всіх випадків малярії. [16] При обстеженні іншими дослідниками 149 імігрантів, хворих на малярію, тропічна малярія була виявлена у 55,7% пацієнтів. [17] В деякі роки у Франції відсоток тропічної малярії сягав до 80%, у Німеччіні – біля 60%, в США – 40%. [18] В Японії також переважає – тропічна малярія (52,3%), котра переважно завозилась з країн Африки (54,2%), з Азії – 20,9%, Океанії - 19,6%. Частіше всього її завозили бізнесмени. [19] Тропічна малярія актуальна для європейців тому, що у них більше розвивається ускладнень, смертельних випадків у порівнянні з імігрантами, які мешкали в ендемічних країнах. [5] Велика вірогідність розвитку маніфестної малярії у осіб, які повернулись з ендемічних країн, в тому числі важких або рецидивуючих форм, резистентних до деяких протималярійних препаратів, диктує необхідність покращити освідченість лікарів про завізні випадки малярії.
Мета. Вивчити епідеміолого-географічні питання завізних випадків малярії в Україні.
Матеріали і методи. З метою вивчення ряду питань щодо завізних випадків малярії були оброблені дані 437 епідеміологічних карт за період з 2002 року.
Результати досліджень та їх обговорення.
При вивченні даних епідеміологічних карт в період з 2002 року в Україні реєструвались тільки випадки завізної малярії.
Серед даних випадків переважали особи старше 20 років і більш за все у віці 21 – 30 років.

Таблиця № 1. Розподіл хворих згідно віку

Вік хворих (роки)

Кількість хворих

1 - 10

3 (0,7%)

11 – 20

34 (7,8%)

21 – 30

145 (33,2%)

31 – 40

99 (22,7%)

41 – 50

89 (20,4%)

51 – 60

56 (12,8%)

61 – 70

11 (2,5%)

Всього

437 (100%)

Найбільша кількість малярії завозилась робітниками (24%), робітниками морфлоту (16%), робітниками авіації (16%), іноземними студентами (18%) та мандрівниками (11%).
Переважно в Україну завозилась триденна (P.vivax) та тропічна малярія (P.falciparum).
В наступній таблиці надані дані стосовно країн географічної характеристики даних випадків.


 Таблиця № 2. Географічна характеристика завізних випадків малярії зі встановленим збудником.

Країни Збудник
P.vivax P.falciparum P.ovale P.malarie mikst Всього
С'єрра-Леоне 5 17 4   2 28
Ліберія   5       5
Гвінея 1 16     3 20
Екв.Гвінея 8 20     1 29
Нігерія 3 30 1 3 2 39
Пакістан 3       2 5
Алжир   1       1
Конго 6 28 1 1   36
Ангола 1 5 1   1 8
Намібія   2       2
Кенія 1 2       3
В’єтнам 3         3
Таджикістан 3         3
Підмосков’є 39         39
Камерун   8   1   9
Туреччина 15 1       16
Китай 4 1       5
Шрі-Ланка 3         3
Бразілія 6         6
Перу 3         3
Єгипет 4         4
Індія 28 2     1 29
Афганістан 12       1 13
Азербайджан 38         38
Гана   8 1   1 10
Малі   4       4
Уганда   4       4
Судан   2 1     3
Бенін   2       2
Ін.країни Африки   10 2     12

Крім приведених у таблиці країн, малярія завозилась також з: Еквадору, Єгипту, Маврикії, Камбоджи, Дагестану, Іспанії, Філіпін, Сінгапуру, Танзанії, Півд.Кореї, Мозамбіку, Домініканської республіки, Замбії, Буркіна-Фасо, Габону, Індонезії, Мароко, Таїланду, Чаду, ОАЕ, Панами, Туркменістану, Малайзії, Непалу, Арменії, Південної Африканської Республіки, Тунісу, Саудовської Аравії.
В доповнення до цих даних триденна малярія, що викликана P.vivax, у поодиноких випадках завозилась і з наступних країн: Півд.Кореї, Китаю, Шрі-Ланки, Кенії, Єгипту, В’єтнаму, Маврикії, Таджикістану, Дагестану, Філіпін, Чаду, Бразилії, Об’єднаних Арабських Еміратів, Перу, Туркменістану, Малайзії, Непалу, Арменії, Південно-Африканської Республіки, Ефіопії, Тунісу, Саудовської Аравії. Триденна малярія P.ovaleзавозилась із: С’єрра-Леоне, Нігерії, Конго, Анголи, Гани, Судану, Мозамбіку, Перу. Четирьохденна малярія (P.malarie) завозилась із: Нігерії, Конго, Танзанії, Камеруну. Тропічна малярія (P.falciparum) завозилась із: країн Америки, Сінгапуру, Панами, Південно-Африканської Республіки, Намібії, Кенії, Кот-д'Івуар, Іспанії,Алжиру, Танзанії, Камеруну, Судану, Домініканської республіки, Туреччини, Китаю, Беніну, Замбії, Буркіна-Фасо, Габону, Індонезії, Марокко, Малі, Гани, Таїланду.
Розподіл хворих на малярію в залежності від терміну перебування в ендемічній країні представлений нижче (представлені випадки, коли вдалось встановити цей термін).
Таблиця № 3. Кількість завізних випадків малярії в залежності від терміну перебування в ендемічній країні.

Збудник

Термін перебування в ендемічній країні

 

До 10 діб

До 20 діб

До 30 діб

До 60 діб

До 90 діб

До 120 діб

До 150 діб

До 180 діб

180 діб

Всього

P.vivax

43

21

23

18

8

5

5

1

38

162

P.falciparum

29

18

18

22

14

10

10

5

35

161

P.ovale

1

2

1

 

3

   

2

4

13

P.malarie

2

   

1

       

2

5

mikst

5

1

2

1

1

1

     

11

Всього

80

42

45

42

26

16

15

8

79

352

 

Видно, що переважно хворі, які захворіли на триденну (P.vivax) малярію знаходились в ендемічній країні до 10 діб (це стосується в основному мандрівників), або більш ніж 6 міс. В той же час хворі на тропічну малярію в більшості випадків перебували в даних країнах більше 180 діб (робітники).
В наступній таблиці представлені дані по триденній малярії  (P.vivax)  в залежності від країни перебування (відкіль найбільше було завізних випадків), віку хворого та ступеню важкості. З цих даних видно, що незалежно від країни та віку, перебіг хвороби був у легкій та середньоважкій формах. Важкі форми зустрічались у осіб з різних вікових груп.

Таблиця № 4 Розподіл хворих на триденну малярію (P.vivax) в залежності від країни перебування, віку хворого та ступеню важкості.

Вік хворого

С'єрра-Леоне

Гвінея

Екват.
Гвінея

Нігерія

Конго

Пакі
стан

Азер
байджан

Підмо
сковьє

Індія

Турція

Афга
ністан

 

Л

С

В

Л

С

В

Л

С

В

Л

С

В

Л

С

В

Л

С

В

Л

С

В

Л

С

В

Л

С

В

Л

С

В

Л

С

В

0-10

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

11-20

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

2

6

 

2

 

 

7

1

 

1

2

 

1

 

1

21-30

1

2

 

1

 

 

 

 

 

1

 

 

1

1

 

 

1

 

1

11

 

1

12

 

5

8

1

1

1

 

2

4

 

31-40

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

7

 

1

6

1

1

3

 

3

2

 

 

1

 

41-50

 

1

1

 

 

 

 

1

 

 

 

 

1

3

 

1

 

 

2

7

 

1

10

 

1

1

 

3

1

 

1

1

 

51-60

 

2

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

 

2

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

61-70

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 


В наведеній далі таблиці представлені дані по тропічній малярії (P.falciparum) також в залежності від країни перебування (відкіль найбільше було завізних випадків), віку хворого та ступеню важкості. З цих даних видно, що незалежно від країни важкий перебіг хвороби спостерігався у віці більше 41 року та у осіб, які перебували в Нігерії, Гвінеї, Екв.Гвінеї.

Таблиця № 5 Розподіл хворих на тропічну малярію (P.falciparum) в залежності від країни перебування, віку хворого та ступеню важкості.

Вік хворого

С'єрра-Леоне

Гвінея

Екват.
Гвінея

Нігерія

Конго

Ангола

Індія

Гана

 

Л

С

В

Л

С

В

Л

С

В

Л

С

В

Л

С

В

Л

С

В

Л

С

В

Л

С

В

0-10

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

11-20

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

1

 

21-30

3

7

 

 

3

1

1

6

 

 

6

2

1

5

 

 

 

 

 

1

 

3

2

 

31-40

 

1

 

 

2

2

1

1

 

1

7

1

1

5

 

 

 

 

 

 

2

 

1

1

41-50

 

 

 

 

 

1

 

4

2

1

3

1

5

4

3

 

2

1

 

 

 

 

1

 

51-60

 

 

 

3

 

1

2

2

2

 

4

 

1

2

 

1

1

 

 

 

 

 

1

 

61-70

1

1

1

1

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Також встановлено, що більша кількість хворих на тропічну малярію реєструвалась у осіб, які знаходились в ендемічних країнах на протязі 2 місяців, а з важким перебігом - які знаходились в ендемічних країнах протягом 10-20 діб. У випадках, коли хворі знаходились в ендемічній країні до 10 діб, вони у важкому стані госпіталізовувались незалежно від терміну хвороби. При перебуванні протягом до 20 діб – всі важко хворі були госпіталізовані після 3-х діб хвороби. Взагалі, хворі з легким та середньоважким перебігом переважно були госпіталізовані на протязі 3-х діб хвороби, а важко хворі були госпіталізовані пізніш ніж 3 - доба.

Стосовно застосування профілактичних препаратів: 294 хворих препарати не приймали зовсім, 34 – приймали нерегулярно, 82 – приймали регулярно. 11 хворих приймали хлорохін, 6 - ларіам, 33 - фансидар, 15 – приймали препарати, які їм давали, але не знають які, 17 осіб приймали препарати, які не мають профілактичної дії (хінін, артесунат та ін.), стосовно інших осіб - інформації немає.
Висновки:
1. За останні 7 років в Україну більш за все малярія завозилась з Екв.Гвінеї, Гвінеї, Нігерії, Конго, С'єрра-Леоне, Підмосков’я, Індії, Азербайджану.
2. В структурі завізних випадків малярії, більше всього хвороба завозилась робітниками, робітниками авіації, морфлоту, іноземними робітниками.
3. Серед завізних випадків переважали особи старше 20 років і більш за все у віці 21 – 30 років.
4. Суттєвої різниці в перебігу захворювання на триденну (P.vivax) малярію в залежності від країни та віку хворого не отримано.
5. Важкі випадки тропічної малярії частіше зустрічались у осіб старше 41 року без різниці в країні перебування.
6. Більшість хворих на малярію хіміопрофілактичні препарати не приймали.
7. Лікарям, лаборантам необхідно більш уважно відноситись до осіб, які прибули з ендемічних країн по малярії, де знаходились на протязі 2-х місяців і особливо 10-20 діб та захворіли на протязі першого місяця після прибуття. У випадках, коли захворюють на «ГРЗ» і при одноразовому обстеженні на збудників малярії їх не знаходять, не слід нехтувати анамнестичними даними та пояснювати існуючу загальну слабкість, ломоту, навіть наявну субфебрильну температуру – як проявами акліматизації, ГРЗ, а необхідно повторно проводити обстеження.
8. Командирам кораблів, літаків, медичним працівникам, керівникам робітників більше уваги необхідно звертати на хіміопрофілактику малярії і особливо особами старше 40 років.

Література:
1. Goyet F, Legros F, Belkaid M, Wade A, Danis M, Gay F. Note on imported malaria in metropolitan France. Bull Soc Pathol Exot 1997;90:257–259.
2. Jelinek T, Schulte C, Behrens R, Grobusch MP, Coulaud JP, Bisoffi Z, Matteelli A, Clerinx J, Corachan M, Puente S, et al. Imported falciparum malaria in Europe: sentinel surveillance data from the European network on surveillance of imported infectious diseases. Clin Infect Dis 2002;34:572–576.
3. Wilson ME, 1998. Infectious diseases: an ecological perspective. BMJ 311: 1681–1684.
4. Goyet F, Legros F, Belkaid M, Wade A, Danis M, Gay F. Note on imported malaria in metropolitan France. Bull Soc Pathol Exot 1997;90:257–259.
5. Jelinek T, Schulte C, Behrens R, Grobusch MP, Coulaud JP, Bisoffi Z, Matteelli A, Clerinx J, Corachán M, Puente S, Gjørup I, Harms G, Kollaritsch H, Kotlowski A, Björkmann A, Delmont JP, Knobloch J, Nielsen LN, Cuadros J, Hatz C, Beran J, Schmid ML, Schulze M, Lopez-Velez R, Fleischer K, Kapaun A, McWhinney P, Kern P, Atougia J, Fry G, da Cunha S, Boecken G. Imported Falciparum malaria in Europe: sentinel surveillance data from the European network on surveillance of imported infectious diseases. // Clin Infect Dis. 2002 Mar 1;34(5):572-6. Epub 2002 Jan 21.
6. Holtz TH, Kachur SP, MacArthur JR, Roberts JM, Barber AM, Steketee RW, Parise ME. Malaria surveillance: United States, 1998. MMWR CDC Surveill Summ 2001;50:1–20.
7. Mary E. Wilson, MD Published in Journal Watch Infectious Diseases August 2, 2006.
8. Daniel Christen, Robert Steffen, and Patricia Schlagenhauf. Deaths caused by malaria in Switzerland 1988–2002.  //Am. J. Trop. Med. Hyg.,75(6), 2006, pp. 1188–1194.
9. Fabrice Bruneel, Laurent Hocqueloux, Corinne Alberti, Michel Wolff, Sylvie Chevret, Jean-Pierre Bédos, Rémy Durand, Jacques Le Bras, Bernard Régnier and François Vachon.The Clinical Spectrum of Severe Imported Falciparum Malaria in the Intensive Care Unit. Report of 188 Cases in Adults // Published ahead of print on October 31, 2002, doi:10.1164/rccm.200206-631OC American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 167. pp. 684-689, (2003).
10. Abraham C, Clift S, Grabowski P. Cognitive predictors of adherence to malaria prophylaxis regimens on return from a malarious region: a prospective study. Soc Sci Med 1999;48:1641–54.
11. Berger A. Science commentary: protection against malaria. BMJ 1998;317:1508.
12. Toshyuki Miura, Mikio Kimura, Tomohiko Koibuchi, Tokiomi Endo, Hitomi Nakamura, Takashi Odawara, Yusuke Wataya, Tetsuya Nakamura, Aikichi Iwamoto Clinical characteristics of imported malaria in Japan: Analysis at a referral hospital //Am. J. Trop. Med. Hyg.,73(3), 2005, pp. 599–603.
13. Cabezos J, Duran E, Trevino B, Bada JL, 1995. Paludismo importado por inmigrantes en Cataluña. Med Clin (Barc) 104: 45–48.
14. Nahmias J, Greenberg Z, Berger SA, Hornstein L, Bilgury B, Abel B, Kutner S, 1993. Health profile of Ethiopian immigrants in Israel: an overview. Isr J Med Sci 29: 338–343.
15. Paxton LA, Slutsker L, Schultz LJ, Luby SP, Meriwether R, Matson P, Sulzer AJ, 1996. Imported malaria in Montagnard refugees settling in North Carolina: implications for prevention and control. Am J Trop Med Hyg 54: 54–57.
16. Williams JP, Chitre M, SharlandM Archives of Disease in Childhood Increasing Plasmodium falciparum malaria in southwest London: a 25 year observational study 2002;86:428-430.
17. Lopez-Velez R., Huerga H., Turrientes M. C. Infectious diseases in immigrants from the perspective of a tropical medicine referral unit. //Am. J. Trop. Med. Hyg., 69(1), 2003, pp. 115-121.
18. Svenson JE, MacLean JD, Gyorkos TW, Keystone J, 1995. Imported malaria. Clinical presentation and examination of symptomatic. Arch Intern Med 155: 861–868.
19. Toshyuki Miura, Mikio Kimura, Tomohiko Koibuchi, Tokiomi Endo, Hitomi Nakamura, Takashi Odawara, Yusuke Wataya, Tetsuya Nakamura, Aikichi Iwamoto Clinical characteristics of imported malaria in Japan: Analysis at a referral hospital. //Am. J. Trop. Med. Hyg.,73(3), 2005, pp. 599–603.

В.І.Трихліб
Начальник клініки інфекційних захворювань Головного військово-медичного клінічного центру  «ГВКГ», к.м.н.
ДЕЯКІ ПИТАННЯ СТОСОВНО ЗАВІЗНИХ ВИПАДКІВ МАЛЯРІЇ В УКРАЇНІ
Ключові слова: малярія, ступень важкості, хіміопрофілактика
В статті проведений аналіз завозних випадків захворювань на малярію в Україну за даними епідеміологічних карт.

В.И.Трихлеб
Начальник клиники инфекционних заболеванийГлавного военно-медицинского клинического центру «ГВКГ», к.м.н.
НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ОТНОСИТЕЛЬНО ЗАВОЗНЫХ СЛУЧАЕВ МАЛЯРИИ В УКРАИНЕ
Ключевые слова: малярия, степень тяжести, химиопрофилактика
В статье приведен анализ завозных случаев заболевания малярией в Украине по данным эпидемиологических карт.

V.I.Trykhlib
The head of Clinic of infectious diseases of The Main Military Medical Clinical Center “MMCH”
SOME ASPECTS OF DELIVERY CASES OF MALARIA IN UKRAINE
Key words: malaria, degree of severity, chemoprophilaxis.
The malaria cases analysis which were delivered in Ukraine (based on epidemiological reports study) are given in the article.

<