1. Skip to Menu
  2. Skip to Content
  3. Skip to Footer

р-Адреноблокаторы в лечении больных с артериальной гипертензией

Н.Ф. Стефанюк, канд. мед. наук, начальник общетерапевтической клиники Главного военного клинического госпиталя МО Украины

(З-Адреноблокаторы являются одной из наиболее часто применяемых групп препаратов в кардиологии, что обусловлено их анти-ангинальным, антиишемическим и антигипертензивным эффектом. Позиции этих препаратов в лечении пациентов с различными фор¬мами ишемической болезни сердца и сердечной недостаточностью прочны, подтверждены результатами многочисленных контролируе-мых исследований и представлены в рекомендациях Европейского и национального обществ кардиологов. Тем не менее в настоящее время мы наблюдаем очередную, не первую в сложной истории пре¬паратов этой группы, полемику по поводу пользы их применения у больных с артериальной гипертензией (АГ).

Дискуссия по поводу целесообразности применения (3-адрено-блокаторов вызвана прежде всего результатами контролируемых исследований ASCOT и LIFE [7, 9], а также данными крупных метаа-нализов [10,19], которые свидетельствуют о том, что препараты этой группы уступают по влиянию на жесткие и суррогатные точки диуре¬тикам, антагонистам кальция и блокаторам рецепторов ангиотензи-на II. Хотя эти данные касаются только двух представителей второго поколения р-адреноблокаторов (атенолола и метопролола тартрата), скомпрометированной оказалась вся группа. Дисбаланс нейрогормонов играет ведущую роль в сердечно-сосудистом континууме больных с АГ.
Основные патогенетические факторы, приводящие к повышению артериального давления (АД) (увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС), сердечного выброса, общего периферического сосудистого сопротивления и регионарного почечного сопротивления почечных артерий), контро¬лирует симпатоадреналовая система. Поэтому Р-адреноблокаторы, способные влиять на ее активность, являются средствами патогене¬тической терапии АГ и в течение десятилетий были одной из основ¬ных групп антигипертензивных препаратов.
Р-Адреноблокаторы конкурентно блокируют р-адрено-рецепторы миокарда, сосудов и других органов и тканей. Блокада Рт -адренорецепторов приводит к снижению сократимости миокарда, ЧСС, уменьшению возбудимости водителя ритма, замедлению скоро¬сти проведения импульса по проводящей системе сердца. Доказана способность Р-адреноблокаторов устранять эффекты кате-холаминов [б, 27]:
перенасыщение цитозола кальцием и некроз миоцитов;
стимуляцию клеточного роста и апоптоза кардиомиоцитов;
прогрессирование фиброза и гипертрофии миокарда;
повышение автоматизма миоцитов и фибрилляторное действие;
гипокалиемию и проаритмическое действие;
повышенное потребление кислорода миокардом;
гиперренинемию;
тахикардию.
Блокируя ргадренорецепторы клеток юкстагломеруляр-ного аппарата почек и подавляя тем самым секрецию ренина, Р-адреноблокаторы способны оказывать влияние и на активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
Снижение ЧСС, удлинение диастолы и времени коронарной перфу¬зии обеспечивают антиишемический эффект препаратов этой груп¬пы и их способность улучшать функциональное состояние левого желудочка сердца (увеличивать фракцию выброса и уменьшать раз¬меры полости) [26]. Антиаритмический эффект Р-адреноблокаторов связывают с их способностью уменьшать порог спонтанной деполя ризации эктопических водителей ритма и удлинять рефрактерный период атриовентрикулярного узла, а также уменьшать симпатиче¬ское влияние на миокард.
Неблагоприятные эффекты р-адреноблокаторов обусловлены их способностью блокировать р2-адренорецепторы, что характерно для неселективных, а также высоких доз селективных представите¬лей группы. Блокада р2-адренорецепторов может приводить к пери¬ферической вазоконстрикции, бронхоспазму, гипергликемии и про-грессированию дислипидемии.
Влияние некоторых Р-адреноблокаторов на метаболизм является существенным недостатком препаратов этой группы. Длительный прием (более б мес) неселективных Р-адреноблокаторов приводит к повышению уровня триглицеридов и снижению уровня холестерина липопротеидов высокой плотности, что связывают с их способностью ингибировать липопротеинлипазу с замедлением катаболизма липо¬протеидов очень низкой плотности и триглицеридов.
Влияние на углеводный обмен также реализуется через р2-адрено-рецепторы, которые регулируют секрецию инсулина и глюкагона, гликогенолиз в мышцах и синтез глюкозы в печени. Применение неселективных Р-адреноблокаторов при сахарном диабете 2-го типа сопровождается нарастанием гипергликемии. Высокоселективные Р-адреноблокаторы не оказывают существенного влияния на пока¬затели как липидного, так и углеводного обмена. Доказано, что Р-адреноблокаторы второго поколения бетаксолол, бисопролол и метопролол по влиянию на углеводный обмен у больных сахарным диабетом 2-го типа не отличаются от плацебо [5,15]. Таким образом, влияния р-адреноблокаторов на метаболизм можно избежать при применении высокоселективных представителей группы.
В настоящее время выделяют три поколения р-адрено-блокаторов [2]:
• первое поколение (неселективные Р-адреноблокаторы) — про-пранолол, соталол, тимолол, ацебутолол;
• второе поколение (селективные р-адреноблокаторы) — атено-лол, бетаксолол, бисопролол, метопролол;
• третье поколение (Р-адреноблокаторы с дополнительными вазоди-латирующими свойствами) — карведилол, лабеталол, небиволол.
Р-Адреноблокаторы имеют существенные клинически важные фармакологические особенности. Они различаются селективно¬стью, силой связывания с адренорецёпторами, липофильностью, периодом полувыведения, наличием внутренней симпатомимети-ческой активности и дополнительных свойств. Селективность р-адренорецепторов, как правило, является дозо-зависимой и при использовании препаратов в высоких дозах снижа¬ется или исчезает. С липофильностью Р-адреноблокаторов связыва¬ют их способность проникать через гематоэнцефалический барьер, повышать тонус блуждающего нерва и оказывать антифибриллятор-ное действие.
Клиническая эффективность р-адреноблокаторов при лечении больных с АГ доказана в ряде контролируемых исследований [8,20, 22,23], что позволило включить их в рекомендации Европейского общества кардиологов (ЕОК) 2003 г. в качестве препаратов первого ряда. Практически такая же позиция сохранилась и в Рекомендациях ЕОК 2007 г. [14]. В этом европейские рекомендации принципиально отличаются от рекомендаций Британского общества по АГ (2006) и Американской ассоциации сердца 2007 г. В рекомендациях ЕОК (2007)
были учтены сомнения в пользе применения р-адреноблокаторов при лечении больных с АГ, высказываемые в связи с результатами двух крупных рандомизированных исследований — ASCOT и LIFE [7, 9], в которых они показали меньшую, по сравнению с другими антиги-пертензивными препаратами, способность предупреждать инсульт, хотя и были одинаково эффективны в предотвращении коронарных событий и смертности. ЕОК рекомендовала осторожное отноше¬ние к результатам этих исследований, так как они касаются преиму¬щественно комбинированной терапии тиазидным диуретиком и р-адреноблокатором (в 80% случаев атенололом) и не совпадают с результатами других исследований [8,22].
Согласно рекомендациям ЕОК (2007) «... 5 основных катего-рий антигипертензивных средств (диуретики, антагонисты каль¬ция, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина и (3-блокаторы) подходят для стартовой и поддерживающей терапии как сами по себе, так и в комбинации с тиазидным диуретиком» [14]. Р-Адреноблокаторы предпочтительнее назначать больным с АГ с сопутствующей стенокардией, инфарктом миокарда в анамнезе, сер¬дечной недостаточностью, тахиаритмией, глаукомой, а также женщи¬нам в период беременности [14].
Особое внимание в рекомендациях ЕОК [14] уделено необходимо¬сти суточного мониторирования АД, что связано с более выраженным повреждением органов-мишеней у пациентов с ночным повышением АД или значительной его вариабельностью на протяжении суток [12, 18]. В связи с этим рекомендовано отдавать предпочтение препара¬там, антигипертензивный эффект которых продолжается более 24 ч при приеме 1 раз в сутки [14]. Такой подход позволит не только упро¬стить схему лечения, но и повысить приверженность к нему.
Максимальным периодом полувыведения, достигающим 24 ч, обла¬дает р-адреноблокатор второго поколения бетаксолол (Локрен), что в сочетании с высоким сродством к р^адренорецептору обеспечи¬вает стабильность клинического эффекта препарата на протяжении суток при однократном приеме [1]. Бетаксолол является кардиосе-лективным р-адреноблокатором, причем, в отличие от других пред-ставителей группы, его селективность сохраняется даже при приме¬нении в высоких, не используемых на практике, дозах (до 80 мг/сут) [15]. Антигипертензивный эффект 20 мг бетаксолола через 24 ч после приема сохраняется практически полностью, в то время как у дру¬гих препаратов группы (окспренолола, пропранолола, атенолола и соталола) снижается в 2-3 раза [3,25]. Эти свойства создают предпо¬сылки для более высокой приверженности к лечению. Доказано, что приверженность к лечению путем однократного приема бетаксолола выше, чем двукратного приема метопролола тартрата [21].
Клиническая эффективность бетаксолола подтверждена в ряде контролируемых исследований. В исследованиях A.V. Chobanian и соавторов [4], J. Djian и соавторов [11] и TIBBIS [24] показано, что анти¬гипертензивный эффект бетаксолола зависит от дозы, а монотерапия позволяет достичь целевого уровня АД у 49-89% пациентов с мягкой и умеренной АГ. Высокую эффективность и хорошую переносимость бетаксолола подтвердили В. Grydlewska и соавторы [13] на основании наблюдения за 6881 пациентом с АГ и/или ишемической болезнью сердца, которые получали этот препарат на протяжении 8 нед.
Кроме влияния на показатели АД, бетаксолол оказывает антиате-росклеротический эффект, замедляя прогрессирование атероскле-ротической бляшки [17]. Антиишемическое действие бетаксолола проявляется в уменьшении количества приступов стенокардии, потребности в нитроглицерине и повышении толерантности к физической нагрузке [5,28]. При этом бетаксолол в большей степе¬ни, чем атенолол, снижает ЧСС и повышает толерантность к физиче-ской нагрузке [17], не оказывает негативного влияния на показатели липидного и углеводного обмена [5,16].
Таким образом, р-адреноблокаторы остаются актуальными в лече¬нии больных с АГ, особенно с сопутствующей ишемической болезнью сердца или сердечной недостаточностью. В соответствии с рекомен¬дациями ЕОК (2007) р-адреноблокаторы относятся к одной из пяти групп антигипертензивных препаратов, которые могут быть использованы для начальной, поддерживающей и комбинированной тера¬пии таких больных.

Калькулятор расчета пеноблоков смотрите на этом ресурсе
Все о каркасном доме можно найти здесь http://stroidom-shop.ru
Что лучше инжектор или карбюратор? Подробнее на странице http://kamael.com.ua