1. Skip to Menu
  2. Skip to Content
  3. Skip to Footer

Миокардит с нетяжелым течением и серьезными последствиями

Н.Н. Сидорова, канд. мед. наук, Украинская военно-медицинская академия Н.Ф. Стефанюк, канд. мед. наук, Л.П. Антоненко, канд. мед. наук, А.П. Славушевич, СВ. Софиенко, Главный военно-медицинский клинический центр «Главный военный клинический госпиталь»

 

Миокардит — поражение мышцы сердца воспалительного характера, обусловленное непосредственным или опосредо-ванным через иммунные механизмы воздействием инфекцион-ных, физических и химических факторов, сопровождающееся ее дисфункцией. Заболевание часто протекает субклинически и заканчивается полным выздоровлением, однако в неко¬торых случаях является пр|/, иной хронической сердечной недостаточности (СН). Основными осложнениями миокардита называют различные нарушения ритма и проводимости, в том числе представляющие угрозу жизни (полную атриовентрику-лярную блокаду, фибрилляцию желудочков), и дилатационную кардиомиопатию. Представляем случай заболевания с редким осложнением — митральной регургитацией вследствие раз-рыва хордальной нити митрального клапана.
Больной Ц., 40 лет, поступил в кардиоревматологическое отделение Главного военно-медицинского клинического цен-тра «Главный военный клинический госпиталь» (ГВМКЦ «ГВКГ») 28 декабря 1995 г. с жалобами на одышку при ранее хорошо переносимых физических нагрузках.
В конце ноября 1995 г. после переохлаждения у больного поя¬вились боль в горле, слизистые выделения из носа и повыше¬ние температуры тела до 38,4 °С, что было расценено как острая респираторная вирусная инфекция. 7-8 декабря 1995 г. пациент отмечал одышку при физических нагрузках. 18 декабря боль¬ной был госпитализирован в лечебное учреждение по месту жительства, где на основании повышения уровня МВ-фракции креатинфосфокиназы (КФК) и умеренной дилатации желудочков сердца, развившихся после острого респираторного заболева¬ния, диагностировали инфекционно-аллергический миокардит. 28 декабря 1995 г. в связи с появлением интенсивного систоли¬ческого шума в сердце пациент был переведен в кардиоревма¬тологическое отделение ГВМКЦ «ГВКГ».
Из анамнеза известно, что работа больного связана со зна-чительными психоэмоциональными нагрузками. В 1988 г. он перенес переломы VII и VIII ребер слева. Ранее при прохож-дении регулярных профилактических осмотров патологии со стороны сердечно-сосудистой системы, в том числе при эхокардиографическом исследовании (эхоКГ), не выявляли. Диагностировали желчнокаменную болезнь, обнаруживали камни в почках.
Не курил, вредных привычек не имел.
При поступлении в ГВМКЦ «ГВКГ» состояние больного удо-влетворительное. Правильного телосложения, удовлетворительного питания (рост 174 см, масса тела 72 кг, индекс массы тела 23,8 кг/м2).
Температура тела 36,8 °С, пульс 68 в 1 мин, частота дыхатель¬ных движений (ЧДД) 16 в 1 мин, артериальное давление (АД) 145/100 мм рт. ст.
Кожные покровы чистые, обычной окраски. Патологическая пульсация и набухание шейных вен отсутствовали. Пери-ферические лимфатические узлы не увеличены. Щитовидная железа без пальпаторных особенностей.
Правую границу относительной тупости сердца определяли по правому краю грудины, верхнюю — в третьем межреберье, левую — по левой срединно-ключичной линии.
Сердечная деятельность ритмичная, тоны приглушены, I тон над верхушкой ведущий. Над всеми точками аускультации выслушивали интенсивный систолический шум, не связанный с I тоном, усиливающийся в вертикальном положении, лучше выслушиваемый по левому краю грудины.
Перкуторно над легкими определяли ясный легочный тон, при аускультации — жесткое везикулярное дыхание.
Живот при пальпации мягкий. Отделы толстого кишечника без особенностей. Нижний край печени мягкоэластичный, пальпировали у края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии. Селезенка перкуторно 12 см, нижний полюс пальпации недоступен. Свободную жидкость в брюшной поло-сти не определяли.
Периферические отеки отсутствовали. Суставы не дефигури-рованы, движение в суставах в полном объеме.
В общем анализе крови: эритроциты 4,43-1012/л, гемоглобин 139 г/л, лейкоциты 4,6-109/л (э. 4%, п. 2%, с. 50%, л. 38%, м. 6%), СОЭ 3 мм/ч.
В биохимическом анализе крови: билирубин 16 мкмоль/л, глюкоза крови 3,8 ммоль/л, аспарагиновая трансамина-за (АСТ) 35 ЕД/л, аланиновая трансаминаза (АЛТ) 22 ЕД/л, КФК 56 ЕД/л, мочевина 5,5 ммоль/л, креатинин 56 мкмоль/л, общий белок 79,6 г/л, калий 4,5 ммоль/л, натрий 153 ммоль/л. Антистрептолизин-0 313 ЕД/мл. Реакция с ревматоидным анти-геном отрицательная. 1д А 6,13 г/л, 1д С 13,9 г/л.
В общем анализе мочи: относительная плотность 1018, белок не обнаружен, лейкоциты 1 -3, эритроциты 0-1, эпителиальные клетки 0-1 в поле зрения.
При рентгенологическом исследовании органов грудной поло-сти очаговые или инфильтративные изменения не выявляли. Синусы свободные, диафрагма расположена обычно. Сердце увеличено за счет обоих желудочков. Аорта уплотнена.
На электрокардиограмме (ЭКГ): синусовая брадикардия, частота сердечных сокращений (ЧСС) 52 в 1 мин. Электрическая ось отклонена влево. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Признаки гипертрофии и перегрузки левых отде¬лов сердца.
При ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости: печень не увеличена, эхогенность ткани печени умеренно повышена. Толщина стенки желчного пузыря 3 мм, в полости мелкие камни размером 3-3,5 мм. Общий желчный
проток 4 мм. Поджелудочную железу визуализировали в обла- сти головки и тела, контур ровный, эхогенность обычная. Селезенка 12 см, структура однородная. Почки обычных раз- меров, положения и структуры. Надпочечники не увеличены, структура обычная.
При УЗИ щитовидной железы: объем правой доли 6,6 см3, перешеек 3 мм, объем левой доли 5,8 см3. Структура обычная, ткань однородная.
При эхоКГ: диаметр аорты на уровне синусов 3 см. Левое предсердие 3,8 см, правый желудочек 3,2 см, толщина зад- ней стенки левого желудочка (ЛЖ) 1 см, межжелудочковой перегородки 1,2 см. Конечно-диастолический размер ЛЖ 6 см, конечно-систолический — 3,8 см, фракция выброса (ФВ) ЛЖ 66%. Выявляли пролапс задней створки митрального кла- пана до 6 мм вследствие отрыва хордальной нити и регургита- цию на митральном клапане I–II ст.
Результаты обследования пациента показали наличие при- знаков нарушения функционального и структурного состоя- ния сердца (клинических — одышки при обычной физической нагрузке; ЭКГ — брадикардии, неполной блокады левой ножки пучка Гиса, эхоКГ — дилатации полости левого предсердия, левого и правого желудочков сердца, острой органической митральной регургитации вследствие разрыва хордальной нити). Эти симптомы появились через 10–12 дней после острого респираторного заболевания, что дало основание установить диагноз: инфекционно-аллергический миокардит, течение средней тяжести, осложненный вторичным пролапсом митрального клапана. СН І стадии (в соответствии с номен- клатурой 1995 г.).
Тяжесть течения заболевания была установлена на основа- нии наличия дилатации полостей сердца при отсутствии сим- птомов застойной СН.
Лечение больного включало антибактериальную терапию (ампициллин 1 г в/м каждые 6 ч), нестероидные противовоспа- лительные средства (диклофенак 150 мг/сут), глюкокортикои- ды (триамцинолон 20 мг/сут), а также диуретики (фуросемид 20 мг/сут).
Состояние пациента улучшилось: сердцебиение не беспоко- ило, уменьшилась одышка. Согласно данным эхоКГ при выпи- ске из отделения конечно-диастолический размер ЛЖ умень- шился до 5,8 см, однако конечно-систолический увеличился до 4,2 см, ФВ незначительно снизилась (до 53%).
19 января 1996 г. больного выписали из отделения. Было рекомендовано проводить реабилитационные мероприятия и контроль функционального состояния сердца в условиях санатория в течение 1 мес.
С 1996 г. по 2007 г. пациент продолжал активно работать, жалоб не предъявлял, периодически обследовался, однако систематически не лечился.
7 июня 2007 г. больной Ц. поступил в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) ГВМКЦ «ГВКГ» с пароксизмом фибрилляции предсердий, который развился накануне вече- ром. Предъявлял жалобы на общую слабость, перебои в рабо- те сердца, сердцебиение и повышенную потливость. При поступлении состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6 °С, пульс 90–100 в 1 мин, ЧДД 14 в 1 мин, АД 140/100 мм рт. ст.
Повышенного питания (рост 174 см, масса тела 86 кг, индекс массы тела 28,4 кг/м2).
Кожные покровы обычной окраски. Патологическая пульсация

 

Рис. 1. ЭКГ больного Ц. до лечения
и набухание шейных вен отсутствовали. Периферические лимфати- ческие узлы и щитовидная железа без пальпаторных особенностей. Правую границу относительной тупости сердца определяли по правому краю грудины, верхнюю — во втором межребе- рье, левую границу сердца на 1 см влево от левой срединно- ключичной линии.
Сердечная деятельность ритмичная, тоны глухие. При аускультации сердца — систолический шум с эпицентром над верхушкой и в точке Боткина, усиливающийся при аускульта- ции в вертикальном положении, лучше выслушиваемый по левому краю грудины.
Перкуторно над легкими выявляли ясный легочный тон, при аускультации — жесткое везикулярное дыхание. Нижний край печени пальпировали на 2 см ниже края пра- вой реберной дуги по срединно-ключичной линии. Селезенка перкуторно 12 см. Свободную жидкость в брюшной полости не определяли.
Периферические отеки отсутствовали.
В общем анализе крови: эритроциты 5,2∙1012/л, гемоглобин 155 г/л, лейкоциты 7,8∙109/л (э. 2%, п. 2%, с. 59%, л. 26%, м. 11%), СОЭ 5 мм/ ч.
В биохимическом анализе крови: билирубин 13 мкмоль/л, глюкоза крови 4,4 ммоль/л, АСТ 27 ЕД/л, АЛТ 17 ЕД/л, щелочная фосфатаза 54 ЕД/л, КФК 126 ЕД/л, амилаза 48 ЕД/л, креатинин 91 мкмоль/л, общий белок 79,6 г/л, калий 4,5 ммоль/л, натрий 153 ммоль/л. Общий холестерол 4,4 ммоль/л, триглицериды 0,7 ммоль/л. Тиреотропный гормон 1,0 МЕ/л, Т4 11,5 нмоль/л. Протромбиновый индекс 76%, фибриноген 4,8 г/л, этаноловый тест слабоположительный.
В общем анализе мочи: относительная плотность 1015, белок не обнаружен, изменения мочевого осадка отсутствовали.
Калькулятор расчета пеноблоков смотрите на этом ресурсе
Все о каркасном доме можно найти здесь http://stroidom-shop.ru
Что лучше инжектор или карбюратор? Подробнее на странице http://kamael.com.ua