1. Skip to Menu
  2. Skip to Content
  3. Skip to Footer

Опасные последствия анорексии: случай негоспитальной пневмонии у взрослой пациентки с массой тела 28 кг

Н.Н. Сидорова, канд. мед. наук, доцент, Украинская военно-медицинская академия, Н.Ф. Стефанюк, канд. мед. наук, Е.Л. Семенец, В.Ю. Хиль, Главный военно-медицинский клинический центр «Главный военный клинический госпиталь»

«Все тот же дьявольский огонек горел в черных бусинках его глаз, голос его звучал все также резко, тощее лицо — кости, обтянутые кожей, — достигнув предела худобы, уже не могло отощать больше. Лихорадочный румянец, вспыхивавший по вечерам на его торчащих скулах, наводил на мысль о том, что термометр мог бы, вероятно, зафиксировать болезненное состояние, а выслушивание - установить, что Мак-Гайр дышит только одним легким...» О'Генри «Санаторий на ранчо»
Больная Ю., 31 года, поступила в клинику общей терапии Главного военно-медицинского клинического центра «Главный военный клинический госпиталь» (ГВМКЦ «ГВКГ») 3 сентября 2007 г. с жалобами на повышение температуры тела до 38 °С, кашель с выделением слизистой мокроты и одышку при обыч¬ной физической нагрузке. Отмечала также отсутствие аппети¬та, повышенную раздражительность, прогрессирующее поху-дение, ощущение тяжести в эпигастральной области, левом подреберье, приступообразную неинтенсивную боль в эпига¬стральной области после еды, склонность к запорам.
Впервые нарушения питания у пациентки возникли в под-ростковом возрасте на фоне значительных эмоциональных переживаний и сопровождались проявлениями булимии (неконтролированным употреблением большого количества пищи). В возрасте 17 лет имело место увеличение массы тела с 40 кг до 50 кг (индекс массы тела (ИМТ) увеличился с 15,63 до 19,53 кг/м2), которое пациентка воспринимала как избыточное, ограничивающее ее активность и неэстетичное. В связи с этим стала придерживаться диеты с ограничением углеводов и вос-становила предыдущие показатели массы тела. Другие ком¬пенсаторные механизмы ограничения массы тела (в том числе самостоятельно инициированную рвоту) отрицала. Эпизоды булимии в дальнейшем не отмечала. Все последующие годы масса тела не превышала 40 кг. Утверждала, что аппетит был сохранен, ограничения в пище¬вом рационе были обусловлены плохой переносимостью определенных видов продуктов, а не желанием снижать массу тела. Употребление овощей и фруктов, независимо от способа их кулинарной обработки и количества, вызывало дискомфорт и спастические боли в животе, метеоризм, усиливающиеся при наклонах туловища вперед. Отмечала повышенную тревож¬ность. В связи с запорами постоянно принимала слабительные средства (натрия пикосульфат 20-30 капель 1 раз в 2-3 дня). На фоне слабительных средств стул, как правило, был нео¬формленный, без патологических включений и признаков стеатореи.
В возрасте 8 лет больная перенесла острый пиелонефрит. В подростковом периоде отмечала эпизоды дисменореи. Менструальный цикл восстанавливался на фоне метаболиче¬ской и общеукрепляющей терапии. Пять лет назад после паде¬ния диагностировали травматический перелом костей таза. Курит «легкие» сигареты до 1 пачки в сутки в течение трех лет. Не замужем. Беременностей и родов не было. Ухудшение состояния отметила в мае 2007 г., когда без види¬мой причины ухудшился аппетит, масса тела начала снижаться и в августе 2007 г. составила 29 кг (ИМТ 11,3 кг/м2).
В августе 2007 г. во время отдыха в Крыму появился насморк, боль в горле и сухой кашель. Температура тела повысилась до 38,0-38,5 "С. Лечилась самостоятельно, принимала Фервекс, однако повышение температуры тела сохранялось.
Объективно: состояние больной расценивали как тяже-лое вследствие наличия алиментарной дистрофии II ст. (рост 160 см, масса тела 28 кг, ИМТ 11,2 кг/м2).
Температура тела 36,7 "С. Артериальное давление 85/60 мм рт. ст., пульс 92 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительных свойств, частота дыхательных движений 18 в 1 мин.
Кожные покровы бледные, умеренно выраженный акроциа-ноз. Склеры чистые, обычной окраски. Признаки алопеции отсутствовали. Тургор кожи умеренно снижен, кожа теплая и сухая на ощупь. Молочные железы уменьшены, но не атро¬фированы.
Набухания и пульсации шейных вен не выявляли. Щито-видная железа не увеличена. Околоушные, шейные, подпод-бородочные лимфатические узлы пальпировали как плотные, не связанные между собой и окружающими тканями безболез¬ненные образования до 5 мм в диаметре. Лимфатические узлы других локализаций пальпаторно были неизменены.
При осмотре ротовой полости — кариес зубов, депульпиро-ванный первый премоляр со снятой коронкой (что, по мнению пациентки, мешает ей принимать твердую пищу).
Язык обложен толстым слоем бело-желтого налета. Зев незначительно гиперемирован.
Границы сердечной тупости: правая - по правому краю гру-дины, верхняя — третье межреберье, левая — на 1 см вправо от левой срединно-ключичной линии.
При аускультации сердца определяли маятникообразный ритм (эмбриокардия), сердечная деятельность ритмичная.
I тон над верхушкой сердца ослабленный, определяли акцент
II тона над легочной артерией. Патологические шумы не выслу-шивали.
Перкуторно над легкими определяли легочный тон с коро-бочным оттенком, при аускультации — везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах, ниже углов обеих лопаток — жесткое везикулярное дыхание. Хрипы при аускультации лег-ких не выслушивали.
Живот впалый, передняя брюшная стенка дряблая, тургор кожи снижен. При глубокой пальпации определяли умеренную чувствительность в области сигмовидной, слепой, восходя-щего и нисходящего отелов ободочной кишки. Заостренный, несколько уплотненный, эластичный нижний край печени пальпировали на 1 см ниже края правой реберной дуги по правой срединно-ключичной линии. Нижний полюс селезенки пальпации был недоступен, перкуторно селезенка 10 см.
Периферические отеки отсутствовали.
В общем анализе крови: гемоглобин 109 г/л, эритроциты 3,28-1012/л, тромбоциты 234-107л, лейкоциты 6,8-109/л (п. 6%, с. 74%, л. 16%, м. 4%). СОЭ 13 мм/ч.
В биохимическом анализе крови: билирубин общий 16 мкмоль/л, прямой билирубин 1 мкмоль/л, глюкоза 3,3 ммоль/л, аланиновая трансаминаза 25 ЕД/л, МВ-фракции креатинфосфокиназы 27 ЕД/л, амилаза 33 ЕД/л, общий белок 51,1 г/л, креатинин 57 мкмоль/л, железо 2,2 мкмоль/л, общий холестерол 3,6 ммоль/л.
В общем анализе мочи: удельная плотность 1015, белок не обнаруживали, лейкоциты 3-5, эритроциты 0-1, единичный плоский эпителий в поле зрения.
В анализе мочи по Нечипоренко: белок и цилиндры не выяв-ляли, лейкоцитов 250, эритроцитов 250 в 1 мл осадка.
В анализе мокроты: лейкоциты более 25 в поле зрения, эпи-телий 4-6 в поле зрения. Были выявлены грамположительные кокки. При окраске по Цилю - Нильсену микобактерии тубер-кулеза отсутствовали. При бактериологическом исследовании мокроты рост микрофлоры в диагностическом титре не обна-руживали.
В бактериологическом анализе смыва из зева выявлен рост 5. аигеиз 105 КЕ/г, чувствительного к оксациллину, ампицилли-ну/сульбактаму, амоксициллину/клавулановой кислоте, эри-тромицину, линкомицину, цефалексину, цефазолину, цефокси-тину, цефуроксиму, цефотаксиму и цефтриаксону. На электрокардиограмме (ЭКГ): ритм синусовый, пра-вильный, частота сердечных сокращений (ЧСС) 55 в 1 мин. Электрическая ось отклонена влево. Снижение высоты зубца й в стандартных и дополнительных отведениях, отсутствие роста амплитуды зубца /? в отведениях V, 3.
При рентгенологическом исследовании органов грудной полости — справа в сегментах 58, 59 и частично 5Ю, а также слева в язычковых сегментах верхней доли определяли инфильтрацию легочной ткани. Купол диафрагмы уплощен. Правый наружный синус не дифференцировался.
На основании данных физикального исследования, резуль-татов лабораторного и инструментального обследования был установлен диагноз: негоспитальная двухсторонняя пневмония, осложненная выпотом в правый плевральный синус. Легочная недостаточность II ст.
Алиментарная дистрофия II ст., кахектическая форма. Хроническая вторичная железодефицитная анемия, лег¬кое течение.
Алиментарная дистрофия — заболевание, которое разви-вается вследствие продолжительного и выраженного недо-едания и голодания, характеризующееся прогрессирующим снижением массы тела, часто сопровождающееся распро-страненными отеками.
Принято выделять сухую (кахектическую) и отечную формы алиментарной дистрофии [5]. Для I стадии алиментарной дистрофии характерны усиление аппетита, жажда, выражен-ная общая слабость, однако трудоспособность сохранена. На этой стадии в крови обычно выявляют умеренную гипопро-теинемию за счет снижения сывороточного альбумина. На II стадии отмечают утрату трудоспособности, но с сохра-нением способности двигаться и обслуживать себя. У больных с этой стадией часто развиваются периферические отеки. При исследовании крови, кроме гипопротеинемии, выявляют частые эпизоды гипогликемии. На III стадии больной утрачи¬вает способность обслуживать себя, не в состоянии самосто-ятельно сесть в кровати, обычно лежит неподвижно. Для этой стадии характерно развитие алиментарно-дистрофической (голодной) комы.
В данном случае наиболее вероятным представлялся диа-гноз алиментарной дистрофии вследствие неврогенной ано-рексии, поскольку у больной имел место длительный анамнез нарушений поведения питания, направленных на поддер-жание определенной массы тела, акцентуация на собствен¬ной внешности, отказ от определенных видов пищи, эпизоды изменений пищевых предпочтений и количества употребляе-мой пищи, манифестация нарушений в подростковом возрасте (табл. 1). Однако необходимо было также исключить наличие заболеваний, которые могли бы сопровождаться снижени¬ем массы тела, и в первую очередь эндокринной патологии (гипертиреоза, гипопитуитаризма,злокачественных новооб-разований).
Таблица 1. Критерии диагноза неврогенной анорексии [5] Начало в возрасте до 25 лет Анорексия с потерей массы тела не менее 25% от первоначальной.
Извращенное отношение к процессу приема пищи, пищевым продуктам или к массе тела, заставляющее перебороть чувство голода и пренебречь предупреждениями, увещеваниями и угрозами Отсутствие органического заболевания, которое могло быть причиной потери массы тела Отсутствие какого-либо иного психического заболевания
Наличие по меньшей мере двух из следующих проявлений:
• аменорея;
• лануго (пушковое оволосение);
• брадикардия (ЧСС в покое 60 в 1 мин и менее);
• периоды гиперактивности;
• эпизоды булимии;
• рвота (может быть самовызванной)
Калькулятор расчета пеноблоков смотрите на этом ресурсе
Все о каркасном доме можно найти здесь http://stroidom-shop.ru
Что лучше инжектор или карбюратор? Подробнее на странице http://kamael.com.ua