1. Skip to Menu
  2. Skip to Content
  3. Skip to Footer

Досвід  використання  штучного  гідроксиапатиту  для  заміщення
значних  дефектів  нижньої  щелепи.
В.Н.Белінський, І.В.Федірко, В.П.Цислюк

Особливе місце у відновному лікуванні хворих з дефектами нижньої щелепи займає питання вибору матеріалу, яким   необхідно замістити відсутній фрагмент кістки. До недавна найпоширенішим методом заміщення дефектів була пересадка аутокіcтки (гребеня клубової кістки, ребра). Але, при використанні цього методу, часто виникали певні труднощі у формуванні анатомічної форми щелепи, наносилася додаткова травма під час заготівлі трансплантату, та існує висока вірогідність його розсмоктування. Останнім часом у хірургічній стоматологічній практиці для кісткової пластики широко почали застосовувати сучасні біоматеріали, до яких відноситься штучний гідроксиапатит ( ГАП ). На даний час більше десяти відомих фірм випускають матеріали на основі ГАП (порошки, спечені гранули, керамічні блоки). Спечений ГАП на протязі тривалого часу не розчиняється і по своєму хімічному складу ідентичний до основної мінеральної складової кісткової тканини біологічного ГАП. Методика виготовлення спеченого ГАП дозволяє створити будь-яку форму і розміри блоку, який необхідний для заміщення дефекту нижньої щелепи.
У клініці ЩЛХ ГВКГ цей матеріал був використаний у двох випадках для заміщення значних дефектів, які утворилися після операцій резекції нижньої щелепи з приводу доброякісних амелобластом. Такого типу операції в Україні виконані вперше.
Хворий Л., 18 років, (історія хвороби №17112), курсант військового училища, поступив у клініку ЩЛХ 20.10.97р. із скаргами на біль в ділянці кута нижньої щелепи cправа, яка посилювалася при відкриванні рота.
Вважає себе хворим на протязі 1 місяця і пов’язує своє захворювання із отриманою травмою у вересні 1997р. Після проведеного тоді рентгенологічного дослідження по місцю служби була запідозрена адамантінома нижньої щелепи справа, хворий направлений до ГВКГ.
Об’єктивно: обличчя симетричне, відкривання рота незначно обмежене через появу болі в ділянці кута нижньої щелепи справа.Слизова оболонка порожнини рота – без видимих патологічних змін,  7 6| зуби – рухомість 1-2 ступеня. При пальпації нижньої щелепи визначаються ділянки вип’ячування кістки, горбистість по внутрішній поверхні щелепи, симптом “пергаментного хрусту”. На рентгенограмах нижньої щелепи у прямій та бокових проекціях визначається крупнопетлиста деструкція кісткової тканини, яка поширюється на всю гілку, кут та тіло щелепи до рівня 4| зуба; 8| зуб дистопований і розміщений у гілці, ближче до її заднього краю, біля кута щелепи. Діагностовано доброякісну амелобластому.
29.10.1997р. виконано операцію резекції гілки і тіла нижньої щелепи від шийки суглобового відростка до 4| зуба. Імобілізація нижньої щелепи в ортогнатичному прикусі здійснювалася стрічковими шинами Васильєва, які були накладені до операції. Через 2,5 місяці цьому ж хворому виконана реконструктивна операція-заміщення дефекту щелепи блоком із спеченого штучного ГАП, попередньо виготовленого по формі та розмірах видаленого фрагменту. Імплантант зафіксований у місцях з’єднання із кісткою за допомогою швів із танталового дроту. Післяопераційний період протікав без ускладнень.
Аналогічні операції були виконані хворому П., 19 років, (історії хвороби №№ 18212, 1368) із локалізацією амелобластоми в ділянці тіла нижньої щелепи зліва. У післяопераційному періоді ускладнень не спостерігалося.
Обидва пацієнти оглядалися після виписки із стаціонару через 3, 6, 12 місяців. На протязі цього періоду ускладнень не було. Співвідношення щелеп – у ортогнатичному прикусі, відкривання рота обмежене незначно, під час жування болі не виникають. Косметичний результат задовільний. На контрольних рентгенограмах через 6 місяців ознак рецидивування пухлини та відторгнення імплантату немає.
Дані спостереження дозволяють зробити висновок про доцільність використання блоків із спеченого штучного ГАП для заміщення значних дефектів нижньої щелеп.

ЛІТЕРАТУРА

  1.  Леонтьев В.К.  Биологически активные синтетические кальций-фосфатсодержащие материалы для стоматологии.  Стоматология  1996; 5: 4-6.
  2. Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. - Киев.-1998; Т. ІІ; С.348.
  3.  Burlibasa C., Vasilin D., Tabsen H. Stomatologie 1988; 35: 1: 23-24.

 

ДОСВІД ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ ІЗ БІЧНИМИ КІСТАМИ ШИЇ
Лурін І.А., Федірко І.В., Козловський С.М., Роговський В.М., Шмідт П.А.
Головний військовий клінічний госпіталь МО України, Київ

The Experience of Diagnostic and Treatment the Patient with Lateral Cists of a Neck
I.A. Lurin, I.V. Fedirko, S.M. Kozlovskiy, V.M. Rogovskiy, P.A. Shmidt
Main Military Clinical Hospital of Ministry of Defense of Ukraine, Kiev

Summary
The Diagnostic of Lateral Cists of a Neck is Difficult. The Big Value has Not Only Additional Methods of Researches, but Clinical Experience of the Clinical Doctor and High Specialization of a Medical Clinic. In Article Examples of Successful Treatment of 56 Patients with Lateral Cists of a Neck are presented

Key words: lateral cist of a neck

Вступ
Ембріональні кісти щелепно-лицевої ділянки, за даними літератури, складають близько 1,4% всіх стоматологічних захворювань [2, 3].
Патогенез ембріональних кіст до цього часу трактується суперечливо. Деякі дослідники вважають їх похідними другої зябрової щілини та другої глоткової кішені [2, 3, 7], інші – утворення кіст пов´язують з необлітерованістю зобно-глоткової протоки, треті – висувають лімфоепітеліальну теорію, вважаючи їх вадами розвитку лімфатичних вузлів. Насамкінець існує припущення, що кісти щелепно-лицевої ділянки передаються або спадково, або виникають під впливом різних тератогенних факторів у перші тижні вагітності [2, 8].
Загальноприйнятою класифікацією ембріональних кіст щелепно-лицевої ділянки є класифікація запропонованая В.М.Безруковим у 1965 році. На підставі клінічних появів, локалізації автор поділив ембріональні кісти на три групи [2, 3]:

  1. кісти та фістули привушної ділянки.
  2. серединні кісти та фістули шиї.
  3. бічні кісти та фістули шиї.

Виявити рані ознаки ембріональних кіст щелепно-лицевої ділянки дуже важко. Зазвичай вони не завдають хворим страждань, а тому виявляються випадково. Цим пояснюється, що за медичною допомогою такі хворі звертаються, як правило, тільки у віці 15 – 25 років. При цьому їхні скарги зумовлені косметичним порушенням (асиметрією) обличчя та шиї [2, 3, 9].
Бічні кісти шиї складають 25% всіх кіст м´яких тканин щелепно-лицевої ділянки [10]. Розвиваються вони з ектопованого залишку зябрового апарату. Звично виявляються в юнацькому віці або пізніше, спричиняючи асиметрію шиї, а в разі нагноєння симулюють флегмонозний процес [2, 10, 11]. В більшості випадків появі клінічних ознак кісти передувають інфекційні захворювання дихальних шляхів (ангіна, грип, ГРЗ, тощо) [2, 5, 10].
Після мимовільного або хірургічного розкриття нагноєної бічної кісти шиї залишається постійно діючий, інколи – тимчасово закритий, фістульний хід [2, 3].
Бічні кісти шиї локалізуються досить типово, залягаючи за ходом переднього краю гридино-ключично-соскоподібного м´язу або частково під ним. У нижніх відділах вони можуть досягати надключичної ділянки, верхній полюс кісти може розташовуватися біля двочеревного м´язу або соскоподібного відростку, медіально – прилягають до судино-нервового пучка шиї [2, 5, 10]. Ці кісти досягаючи великих розмірів деформують шию, мають щільно-еластичну консистенцію, шкіра над ними не змінюється у кольорі, залишається не спаяною з кістою [10].
Розвиток бічної кісти шиї проходить безболісно та протягом тривалого часу, що значно ускладнює ранню діагностику захворювання. Деференційну діагностику бічних кіст шиї слід проводити з хронічними лімфаденітами (неспецифічними та специфічними), дермоїдними (епідермоїдними) кістами, пухлинами або пухлиноподібними утвореннями м´яких тканин шиї, судин, нервів і щитовідної залози, метастазами злоякісних пухлин [2, 5].
Для діагностики бічних кіст шиї широко використовується УЗД, КТ шиї, контрастна рентгенографія, цитологічне дослідження пунктату [2, 6, 10].
Лікування бічних кіст шиї тільки хірургічне. Складність оперативного втручання обумовлена блискістю розташування судинно-нервового пучка шиї. Операцію слід проводити виключно під ендотрахеальним наркозом. Нерадикальність хірургічного втручання приводить до рецидиву захворювання із великою імовірністю розвитку ускладнень [1, 2, 4, 10].
Ускладненнями бічних кіст шиї можуть бути – флегмони шиї (за умови нагноєння кісти) та розвиток бранхіогеного раку [2, 10]. За даними О.О.Тимофєєва бранхіогений рак виявляється у 4,5% хворих з бічними кістами шиї [10].
Складність діагностики та великий відсоток малігнізації понукає до більш ранього виявлення та видалення бічних кіст шиї.

Матеріали і методи
В клініці щелепно-лицевої хірургії та стоматології Головного військового клінічного госпіталю Міністерства оборони України у період з 2002 до 2007 роки спостерігалося 56 хворих із кістами м´яких тканин щелепно-лицевої ділянки. Це склало 2,4% від загальної кількості хворих. Бічні кісти шиї були виявлені у 11 пацієнтів (19,6%).
Всі хворі із бічними кістами шиї були чоловіками. Середній вік склав 36 років.
У всіх пацієнтів появі клінічних ознак бічної кісти шиї передували гострі респіраторні захворювання.
При обстежені хворим виконувались УЗД, КТ шиї, безпосередньо перед операцією – пункційна біопсія.
Оперативні втручання виконувались під загальним знеболенням з інтубацією трахеї. Розріз шкіри проводили уздовш переднього краю грудино-ключично-соскоподібного м´язу. Пошарово розсікаючи підлеглі тканини та відсовуючи латерально передній край грудино-ключично-соскоподібного м´язу, що забеспечувало добрий огляд кісти та судин шиї. Під час операції особливу увагу приділяли маніпуляціям поруч із судино-нервовим пучком шиї та радикальності самого втручання.

Клінічне спостереження
Хворий І. (історія хвороби №27107/585) поступив на стаціонарне лікування у Головний військовий клінічний госпіталь МО України 27.11.07 із підозрою на післятравматичну паравазальну гематому лівої бокової поверхні шиї в стадії запалення.
При поступлені скаржився на загальну слабкість, біль та набряк тканин в ділянці середньої і нижньої третин лівої бокової поверхні шиї, кашель.
Зі слів хворого вважав сеье хворим з 25.11.07 коли близько 19.00 під час занять з фізичної підготовки отримав травму лівої бокової поверхні шиї. 26.11.07 біль в ділянці шиї зліва посилилась, з´явився набряк цієї ділянки, підвисилась температура тіла (37,7°С). 27.11.07 хворого доставлено до ГВКГ. Крім того, зі слів хворого, з 23.11.07, після переохолодження, з´явились ознаки гострого респіраторного захворювання (нежить, кашель).
При поступлені стан хворого середньої важкості. Температура тіла 37,8°С.
Місцевий статус: асиметрія шиї за рахунок набряку тканин середньої та нижньої третин бокової поверхні зліва. Шкірні покрови цієї зони звичайного кольору. Пальпаторно визначається болісний інфільтрат роміром 7,0х5,0х3,0 см., щільно-еластичної консистенції, розташований повністю під грудино-ключично-соскоподібним м´язом. За даними УЗД, КТ шиї у хворого виявлено утворення лівого білясонного простору, що було, враховуючи наявність в анамнезі травми шиї, трактовано як паравазальна гематома. Крім того при дослідженні виявлено збільшення лімфатичних вузлів шиї зліва.
Хворому проводився курс протизапальної терапії. Незважаючи на лікування, 29.11.07 стан хворого погіршився, набряк та біль в ділянці бокової поверхні шиї значно посилились. За даними контрольного УЗД, КТ шиї утвореня лівого білясонного простору із тенденцією до збільшення.
29.11.07 із підозрою на нагноєння паравазальної гематоми лівої бокової поверхні шиї хворого взято у операційну.
Хід операції: під загальним знеболенням із інтубацією трахеї, після антисептичної обробки операційного поля проведено розріз шкіри та підшкірної клітковини по передньому краю грудино-ключично-соскоподібного м´язу в ділянці середньої та нижньої тритини бокової поверхні шиї зліва. Розсічено платизму. Передній край грудино-ключично-соскоподібного м´язу відсунуто латерально. Під м´язом виявлено утворення овальної форми розміром 6,0х4,0х3,0 см. із чіткими ознаками флюктуації. При пункції утворення отримано сливкоподібний гнійний вміст. Медіальна поверхня утворення щільно прилягала до судино-нервового пучка шиї. Тупо, гостро відокремлено утворення від судино-нервового пучка шиї, проведено видалення утворення. Рану помито розчином антисептиків. Встановлено систему для проточного помивання. Рану пошарово ушито. Асептична пов´язка.
Післяопераційний діагноз – нагноєна бічна кіста шиї зліва.
У післяопераційному періоді без ускладнень. Проведений курс антибіотикотерапії, симптоматичного лікування. Післяопераційна рана загойлась первиним натягом, шви знято 07.12.07. гістологічне дослідження №25872-77, від 10.12.07: бранхіома (бічна кіста шиї).
Хворому, по завершеню лікування, за рішенням ВЛК ГВКГ було надано відпустку за станом здоров´я терміном на 30 діб.
При контрольному огляді хворого через 1 місяць патологічних змін в ділянці перенесеного хірургічного втручання не виявлено.

Результати та їх обговорення
Всі хворі з бічними кістами шиї були виписані з клініки із позитивним результатом після поведеного лікування. Ускладнень під час проведення хірургічного втручання, в раньому та пізньому післяопераційному періоді не спостерігалося. Рецидиви захворювання були відсутні.
Нагноєння бічної кісти шиї було діагностовано у 5 пацієнтів (45,4%). 4 хворим спочатку проводилось розкриття гнійника та курс антибактерійної терапії. По вирішенню запального процесу виконувалось планове хірургічне втручання – видалення оболонки кісти. У одному випадку (наведене вище клінічне спостереження) санацію гнійника провели одномоментно ізх видаленням оболонки кісти.
Розвитку флегмон шиї в наслідок нагноєння бічної кісти нами не спостерігалося.
Бранхіогений рак був діагностований у одного хворого, що складає 9% від загальної кількості пролікованих в клініці пацієнтів із бічними кістами шиї.

Висновки
Наведені приклади клінічних спостережень доводять складність діагностики бічних кіст шиї. При виявлені ціх захворювань додаткові методи дослідження не завжди можуть допомогти, тому велике значення має клінічний досвід лікаря.
Лікування хворих із бічними кістами шиї має проводитися у високо спеціалізованому медичному закладі із залученням до хірургічної бригади судиних хірургів.
Великий відсоток малігнізації понукає до пошуку нових методів діагностики для більш ранього виявлення та видалення бічних кіст шиї.

Література

  1. Александров Н.М. (1985) Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия. (Ленинград). „Медицина”. с. 358
  2. Бернадський Ю.Й. (2003) Основи щелепно-лицевої хірургіїі хірургічної стоматології. (Київ). „Спалах”. с. 317 – 322
  3. Бернадский Ю.И. (1984) Основы хирургической стоматологии. (Киев). „Вища школа”. с. 239 – 244
  4. Бернадский Ю.И., Дудко Д.В., Чистякова В.Ф. (1987) Лечение доброкачественных опухолей мягких тканей челюстно-лицевой локализации. Методические рекомендации. (Киев).
  5. Бондарь В.С. (1981) Спорные вопросы клинической диагностики и лечения свищей и кист шеи. Стоматология. 5.
  6. Жижина Н.А., Прохончуков А.А., Балашов А.Н. (1998) Компъютерная диагностика стоматологических заболеваний. Справочник по стоматологии. (Москва). „Медицина”. с.
  7. Карапетян И.С., Губайдулина Е.Я., Цегельник Л.Н. (1993) Предраковые состояния, опухоли, опухолеподобные поражения и кисты лица, челюстей, шеи. (Москва). „Медицина”. с.
  8. Матякин Е.Г. (1998) Опухоли и опухолеподобные образования челюстно-лицевой области. Справосник по стоматологии. (Москва). „Медицина”. с.
  9. Пачес А.И. (1997) Опухоли головы и шеи. (Москва). „Медицина”. с.
  10. Тимофеев А.А. (2000) Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. (Киев). „Червона Рута – Турс”. том ІІІ. с. 43 - 47
  11. Шаргородский А.Г. (1998) Атлас опухолей мягких тканей и костей лица. (Москва). „Медицина”. с.
Калькулятор расчета пеноблоков смотрите на этом ресурсе
Все о каркасном доме можно найти здесь http://stroidom-shop.ru
Что лучше инжектор или карбюратор? Подробнее на странице http://kamael.com.ua