1. Skip to Menu
  2. Skip to Content
  3. Skip to Footer

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО С КАРЦИНОИДОМ ТОНКОЙ КИШКИ

И.А. Лурин, Я.Л. Заруцкий, А.А. Шудрак, Г.Г. Макаров, И.А. Иванов Главный военно-медицинский клинический центр "ГВКГ" МО Украины, Клиника абдоминальной и малоинвазивной хирургии, г. Киев.
Карциноиды (КЦ) являются наиболее многочисленным гистологическим вариантом апудом (APUD-система – Amine Precursor Update and Decarboxilation), относящихся к нейроэндокринным опухолям, происходящим из энтерохромаффинных клеток, разбросанных по всему организму. Их гистологическое строение впервые было описано О. Lubarsch еще в 1888 г. Термин «карциноид» предложен S. Oberndorfer в 1907 г. Этиология и патогенез его развития до конца неясен. В последние годы отмечается существенный рост заболеваемости КЦ. Первичная опухоль в 74 % случаев выявляется в желудочно-кишечном тракте, чаще всего в тонкой (42 %) и прямой кишке (27 %), желудке (9 %) [4, 5]. Вильямс и Сандлер классифицировали КЦ по месту их локализации на верхние, средние и нижние (концевые), в соответствии с развитием из тех или иных отделов эмбриональной кишечной трубки [2]. КЦ составляют 1-2 случая на 100000 населения: верхние 2-9%, средние 75-87%, нижние 1-8%, неизвестной локализации 2-15% [2].
К верхним относят опухоли легкого, тимуса, желудка, поджелудочной железы. Для этой локализации характерна низкая секреция серотонина, повышенная секреция гистамина и различных гормонов, что клинически проявляется атипичным течением карциноидного синдрома (КЦ-синдрома), часто выявляются метастазы в кости. Средние КЦ локализуются в тонкой и правых отделах толстой кишки, обычно сопровождаются КЦ-синдромом вследствие гиперсекреции серотонина и других вазоактивных субстанций. При нижних КЦ опухоль выявляется в левой половине ободочной кишки или в прямой кишке. Для этой локализации не характерен КЦ-синдром, но очень высока частота выявления метастазов в печень [6].
Прогноз заболевания тесно взаимосвязан с распространенностью процесса. При наличии только первичной опухоли 5-летняя выживаемость составляет в среднем 94% (от 75% для КЦ тонкой кишки, до 99% при поражении аппендикса). При вовлечении в процесс регионарных лимфоузлов 5-летняя выживаемость составляет 64% (для опухолей желудка всего 23%). У пациентов с отдаленными метастазами выживаемость в среднем не превышает 18%. Для всех стадий благоприятный прогноз наблюдается при поражении аппендикса (99%), бронхов (87%), прямой кишки (83%), далее - толстой и тонкой кишки (52-54%) и желудка (52%) [2]. С учетом клинических проявлений, особенностей течения и осложнений болезни, строения опухоли различают функционирующий и нефункционирующий КЦ. Для нефункционирующего, в большинстве случаев характерен медленный, малосимптомный рост и манифестация болезни опухолевой массой. Локализация определяет и первые клинические проявления (обструкцию или перфорацию полого органа, сдавление окружающих анатомических структур, кровотечение, перифокальную пневмонию и кровохаркание при локализации в бронхе и т. д.). Как правило, диагноз устанавливают после морфологического исследования [7].
При функционирующем КЦ продуцируется ряд биологически активных субстанций, включая серотонин, гистамин, простагландины, адренокортикотропный гормон, гастрин, кальцитонин, гормоны роста и другие биогенные пептиды. Присутствие в крови той или иной комбинации нейропептидов и определяет специфическую клинику КЦ-синдрома. Хотя карциноидные опухоли известны с начала ХХ века, КЦ синдром был описан впервые лишь в 1954 г. группой исследователей под руководством A. Waldenstrom. Принято считать, что ключевую роль в его клинике и патогенезе играет серотонин. Выраженность проявлений синдрома прямо коррелирует с размером опухоли и наличием метастазов (особенно при их локализации в печени). Основными проявлениями синдрома являются приливы, диарея, боли в животе, бронхоспазм, изменения сердца и тремор. Характерно развитие белковой недостаточности вследствие повышенного потребления триптофана на синтез серотонина. К функционирующим следует отнести также КЦ со «скрытым синдромом», при котором повышение биохимических маркеров не сопровождается клиническими проявлениями. Наиболее опасным следствием функционирующего КЦ являются характерные поражения сердца – КЦ кардиальный синдром (синдром Хедингера), который в ряде случаев имеет фатальные последствия. Повреждения сердца при КЦ-синдроме диагностируются более чем в 50 % случаев [7]. Воздействие высоких концентраций биологически активных субстанций, продуцируемых опухолью, на мышечную и соединительную ткань сердца приводит к развитию фиброзных изменений в эндо- и миокарде правых отделов сердца, недостаточности его клапанов и последующей сердечной недостаточности. Характерны стеноз и недостаточность трехстворчатого клапана и клапана легочной артерии. Однако основной причиной гибели больных является недостаточность правого желудочка.
Вероятность повреждения сердца высока в тех случаях, когда значимо повышенный (более 75 мг/сут) уровень 5-гидроксииндолилуксусной кислоты (5-ГИУК) определяется в моче в течение длительного времени, и маловероятна, если суточная экскреция 5-ГИУК низкая (менее 50 мг/сут) [6]. Всем больным с КЦ-синдромом в обязательном порядке должна быть выполнена эхокардиография, которая позволит не только выявить развитие повреждений сердца на ранних этапах, но и вовремя начать соответствующее лечение. Примерно у половины больных КЦ, особенно при наличии синдрома, наблюдается избыточное образование фиброзной ткани с развитием интроабдоминального и ретроперитонеального фиброза, болезни Пейрони, артропатий и тромбоза мезентериальных сосудов. Осложнениями ретроперитонеального фиброза является мезентериальная ишемия, спаечная стриктура мочеточников. Развившийся фиброз может затруднять объективную оценку размеров опухоли. Более редко развивается легочный фиброз [8]. Эффективных препаратов для лечения этих осложнений не существует, поэтому значительную роль играет своевременное назначение аналогов соматостатина (Октреотид и его пролонгированные формы), которые потенциально снижают темпы развития фиброза. Эффективность их назначения у больных с КЦ продемонстрирована в ряде исследований, проведенных в Европе и США [2].
Диагноз функционирующего КЦ базируется на определении специфических биохимических маркеров, которыми есть 5-ГИУК и хромогранин А (ХГ-А). По уровню 5-ГИУК в суточной моче можно судить об уровне циркулирующего в крови серотонина. В диагностике КЦ чувствительность метода составляет 73 % и специфичность – 100 %. Уровень 5-ГИУК прямо коррелирует с выраженностью симптомов КЦ и является маркером эффективности лечения. Выявление повышенного уровня 5 ГИУК у больных со скрытым КЦ-синдромом позволяет своевременно назначить лекарственное лечение и предотвратить или приостановить развитие кардиальных и фиброзных изменений. Определение уровня 5-ГИУК у всех больных КЦ считается обязательным [3].
Основная цель лечения КЦ – контроль симптомов болезни, биохимический контроль (в частности серотонина), достижение объективного ответа со стороны опухоли и сохранение качества жизни больного. К настоящему времени оперативное лечение является единственным излечивающим методом. Было показано, что у радикально оперированных больных 10-летняя безрецидивная выживаемость составляет 94 % [9]. Тем не менее, в связи с распространенностью болезни на момент установления диагноза частота выполнения радикальной операции не превышает 20 % [10]. Последнее утверждение никак не снижает значение хирургического лечения.
Доказано, что резекция первичной опухоли при КЦ из средних отделов кишечной трубки даже при наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы или печень существенно улучшает выживаемость больных. При этом откладывание резекции первичной опухоли из-за наличия метастазов усложняет последующую операцию.
Если резекция не может быть радикальной, ее следует выполнять в паллиативных целях [11, 12].
Первыми препаратами, оказавшими при КЦ существенное лечебное действие, были аналоги соматостатина – Октреотид и его пролонгированные формы. Их применение контролирует симптомы болезни у 65–85 % больных, снижает риск развития карциноидных кризов, специфического фиброза и других осложнений [15, 16].
Таким образом, выбор рациональной тактики лекарственного лечения КЦ основан в первую очередь на современных методах морфологической диагностики опухоли и определении ее маркеров. Своевременное применение современных хирургических методов и лекарственной терапии позволяет значительно увеличить продолжительность и качество жизни больных.

Клинический пример.

В нашем случае мы столкнулись с редкой причиной кишечного кровотечения, источник которого было тяжело дифференцировать до операции. Больной К, 57 лет, госпитализирован в клинику 15.04.2008г. в экстренном порядке с жалобами на общую слабость, головокружение, наличие стула черной окраски, периодическую боль в животе.
Из анамнеза заболевания установлено, что подобные жалобы беспокоят на протяжении последних 2 месяцев, когда отметил беспричинный диарейный синдром, чувство жара в области лица и верхней половины туловища, тремор. Последние 3 недели самочувствие значительно ухудшилось вследствии рецидивующих кишечных кровотечений, которые проявлялись меленой, головокружением и сопровождались схваткообразными болями в животе, субфебрильной температурой тела.
Больной обследовался в различных лечебных учреждениях г. Киева, где ему была выполнена фиброэзофагогастродуоденоскопия, фиброколоноскопия, компьютерная томография органов брюшной полости, при этом источника кровотечения выявлено не было. При выполнении МРТ органов брюшной полости (Рис.1) и почасовой энтерографии заподозрено наличие дивертикула Меккеля с признаками дивертикулита,что расценено как возможный источник рецидивующих кровотечений.
Рис.1. МР-томограмма. Подозрение на наличие дивертикула в подвздошной кишке.
При поступлении состояние больного ближе к удовлетворительному. Кожне покровы бледные. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Температура тела 37,20С. АД 120/70 мм рт. ст., пульс 88 ударов в минуту. Тоны сердца приглушены, сердечних шумов нет. В легких выслушиваются везикулярное дыхание. Живот симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный при пальпации. Перистальтика выслушивается, незначительно усилена, без патологических акцентов. Притупления в отлогих местах живота нет, печеночная тупость сохранена. В общем анализе крови: гемоглобин 94 г/л, эритроциты 3.3х1012 Л, лейкоциты 6.2х109 Л, СОЭ — 12 мм/час. Общий анализ мочи: удельный вес 1012 г/л, белок 0.033г/л, лейкоциты 4-5 в п/з, эритроциты 5-7 в п/з. Железо сыворотки крови 1.0 мкмоль/л.
Калькулятор расчета пеноблоков смотрите на этом ресурсе
Все о каркасном доме можно найти здесь http://stroidom-shop.ru
Что лучше инжектор или карбюратор? Подробнее на странице http://kamael.com.ua