1. Skip to Menu
  2. Skip to Content
  3. Skip to Footer

Про принципи органозберігаючих операцій у хворих на діабетичну ступню

В.М. Роговський

Резюме

В статті представлено досвід Головного військового клінічного госпіталю МО України в комплексному лікуванні 93 хворих на облітеруючі ураження магістральних артерій нижніх кінцівок на тлі цукрового діабету із супутньою ішемією м’яких тканин. У всіх хворих за період з1999 по 2008 р. діагностовані супутні серцево-судинні захворювання. Виконано 186 оперативних втручань на артеріях нижніх кінцівок. Післяопераційні ускладнення виникли у 24 (25,8 %) пацієнтів і стали причиною смерті 75 (75,3 %) хворих. Задовільний результат зі збереженням кінцівок був у 73 (78,5 %). На протязі 2-х років спостерігалась прохідність зон артеріальних реконструкцій у 64 пацієнтів (68.8 %).

Ключові слова: діабетична ангіопатія, гнійно – некротичні ураження стопи, синдром діабетичної стопи.

Цукровий діабет (ЦД) та його ускладнення знаходяться на третьому місці (після атеросклерозу та раку) як найчастіші причини інвалідності та смертності серед населення. Щодо країн, що розвиваються, то ВОЗ прогнозує збільшення кількості хворих з діабетом в середньому з 6,3 до 8,4 % до 2030 року (у розвинених країнах з 4,6 до 6,4 %). Розповсюдженість ЦД в популяціях збільшується з віком. Так, якщо у віці 50-59 років вона складала близько 6 %, то у віці 60-65 років - 11,3 %, а у віці 80 років і старше – вище 14 %. Кількість хворих у світі щорічно збільшується на 5-7 %, а кожні 12-15 років подвоюється [7].

Всього в нашій країні налічується близько 1 млн. хворих з ЦД, проте їх реальна кількість може складати 2,5 - 3 млн. чоловік (А.С. Eфимов , С. Н. Ткач, 1997). За останні 10 років поширеність цукрового діабету в Україні зросла майже в 1,5 рази (Н.Д. Тронько , 2000) . Тому ЦД розцінюється спеціалістами як метаболічна епідемія кінця 20 – початку 21 століття (3, 8).

Специфічні зміни судинної, нервової і кісткової систем нижніх кінцівок при цукровому діабеті збільшують сприйнятливість м'яких тканин стопи до інфекції з формуванням некрозів, виразок, флегмон і гангрени. Ризик виникнення гнійно – некротичних уражень стопи (ГНУС) росте з віком хворих і тривалістю існування ЦД, який починається як хвороба обміну речовин, а закінчується як судинне захворювання.

Не зважаючи на те, що ураження нижніх кінцівок досить рідко є безпосередньою причиною смерті пацієнтів, воно в більшості випадків призводить до інвалідизації. Третина від усіх госпіталізацій хворих на діабет пов'язана саме з синдромом діабетичної стопи (СДС). Протягом життя більше 15 % хворих на цукровий діабет мають ті або інші хірургічні проблеми пов'язані із стопою [12]. У 25-68,8 % хворих на цукровий діабет, що мають патологічні зміни стопи, виникають гнійно-некротичні ураження нижніх кінцівок [4, 11], які супроводжуються декомпенсацією ЦД, швидкою генералізацією процесу і змушують виконувати ампутації кінцівок, частота яких перевищує 50 % і коливається в різних країнах від 3,4 до 95,3 випадків на 1000 хворих [1, 6].

Незважаючи на досвід лікування хворих з даною патологією, результати не можна визнати задовільними. При розвитку різного роду некротичних уражень нижніх кінцівок на тлі СДС летальність коливається від 28 до 40 %, а в найближчі 5 років виживає 25-40 % хворих [5].

Консервативна терапія при гнійно-некротичних ускладненнях проблематична, а реконструктивні операції на судинах у хворих на цукровий діабет при ГНУС вважаються малоефективними або протипоказаними. Методом вибору, який дозволяє компенсувати ішемію кінцівки, є реконструктивна операція, проте єдиної думки дослідників щодо рішення тактичних питань немає [2, 9, 10]. Висока частота розвитку різних післяопераційних ускладнень змушує хірургів уникати оперативних втручань на судинах. Однією з найскладніших проблем ангіохірургії є допомога хворим на цукровий діабет з облітерацією артерій нижніх кінцівок у стадії критичної ішемії. Реконструктивні операції у таких випадках виконати не завжди можливо, а методи консервативної терапії мало допомагають, і цілком реальною стає загроза ампутації кінцівки. На жаль, як показують наші дані і дані літератури, відновні операції можуть бути виконані тільки у 30 - 40 % хворих.

Лікування хворих з діабетичною ангіопатією нижніх кінцівок і гнійно-некротичним ураженням тканин складне, особливо при поширеному ураженні тканин і декомпенсації ЦД. Багато хірургів вважають безперспективним виконання малої ампутації і при безуспішності консервативної терапії виконують ампутацію кінцівки на рівні стегна. Тому опрацювання раціональної хірургічної тактики у таких хворих залишається актуальним.

Метою статті є популяризація нашої схеми лікування ускладнених форм діабетичних ангіопатій.

Матеріали та методи

Проведено аналіз результатів лікування 93 хворих з діабетичною ангіопатією нижніх кінцівок, які знаходились у клініці судинної хірургії Головного військового клінічного госпіталю МО України з 1999 – по 2008 рік. Чоловіків було – 72, жінок – 21. Віковий діапазон більшості осіб становив 50 – 60 років. Хворих, що за віком перевищили 70 р. було 22 (23 %) . Тривалість ЦД — 18,6 ± 4,8 роки, рівень HbA1c — 9,44 ± 1,94 % (норма — 4,0—6,2 %). ЦД середнього ступеня тяжкості був відмічений у 69 (74,2%) пацієнтів, у 24 (25,8 %) пацієнтів спостерігався важкий перебіг ЦД.

У всіх хворих діагностовані супутні серцево-судинні захворювання. Гіпертонічна хвороба – у 57 % випадків, інфаркт міокарда в анамнезі мали 5 % хворих, на ІХС страждало 51 % хворих, хронічною недостатністю мозкового кровообігу – 14 % пацієнтів .

Передопераційне обстеження хворих включало: доплерографію з визначенням лінійної швидкості кровотоку в ураженій та контрлатеральній кінцівках, РЕВГ нижніх кінцівок, рентгенографію ураженої стопи, загальні лабораторні дослідження, визначення рівня глікемії, ліпідограми, при наявності гнійно – некротичних ран робили посів з них для визначення мікрофлори та її чутливості до антибіотиків. В 57 (61,3 %) хворих виконували ангіографію. До обстеження залучали ендокринолога, терапевта, при необхідності невропатолога.

За ступенем хронічної ішемії 12 хворих були віднесені до 2-Б ст. - 12 (16,4 %), 42-до 3 ст. (57,5 %), 19 - до 4 ступіня (26 %) .

Виконані  оперативні втручання надані в (таблиця 1):

Таблиця № 1 Перелік оперативних втручань, які виконані у хворих на діабетичні ураження нижніх кінцівок.
Характер оперативних втручань Кількість %
Стегново–підколінне аутовенозне шунтування  31 33,3
Стегново–підколінне аутовенозне шунтування комбінованим шунтом (аутовена + протез GELSOFT) 11 11,8
Стегново- передньо- та задньовеликогомілкове шунтування 12 12,9
Тромбендартектомія та пластика аутовенозною заплатою 11 11,8
Поперекова симпатектомія 47 50,5
Фасціотомії на гомілці 43 46,2
Ампутації на різних рівнях 14 15
Некректомії 17 18,3
Всього 186 2 оперативних втручань на одного пацієнта

Водночас з оперативним лікуванням всім хворим з моменту надходження в стаціонар проводили комплексну консервативну терапію, спрямовану на компенсацію цукрового діабету, ангіопротекторну (вазапростан 20-40 мкг. на добу протягом 10-20 діб) стимуляцію мікроциркуляції, лімфодренажної функції і обмінних процесів в уражених тканинах (ретаболіл, актовегін, реополіглюкін, пентоксифілін, флеботоніки), боротьбу з інтоксикацією (інфузійна терапія, сорбенти), застосування адекватної антибіотикотерапії (парентеральне і місцеве застосування антибіотиків широкого спектру дії та антисептиків) з урахуванням чутливості мікрофлори, корекцію показників ліпідограми, дезінтоксикаційну терапію, лікування супутніх захворювань, за призначенням - імуностимулятори або імунокоректори (левамізол, Т-активін, тимоген, іммуноглобулін).

Результати та обговорення.

Надаємо клінічне спостереження. Хворий С.. Надаємо сумісно з описом (історія хвороби №5747 ). Поступив в клініку судинної хірургії 20.02.06 із скаргами на біль в ділянці гомілкових м’язів правої нижньої кінцівки в спокої, що турбують понад 3 місяці (вживання анальгетиків малоефективне), зябкість стоп і зміну кольору (збагровіння) пальців правої стопи, змертвіння V пальця правої стопи (Рис. 1). Хворіє 18 років на цукровий діабет 2 типу. Загострення захворювання відмічає протягом 3-х місяців. Раніше проходив курси ангіопротекторної терапії в інших лікувальних закладах без покращення.

Калькулятор расчета пеноблоков смотрите на этом ресурсе
Все о каркасном доме можно найти здесь http://stroidom-shop.ru
Что лучше инжектор или карбюратор? Подробнее на странице http://kamael.com.ua