1. Skip to Menu
  2. Skip to Content
  3. Skip to Footer

УДК: 616-005.6 + 616.14 + 616-08

Тромболітична терапія у разі лікування гострих тромбозів вен системи нижньої порожнистою вени.

В.М. Роговський1, І.І. Гангал1, О.М. Борківець1, С.М. Віхляєв1,
В.В. Гачківський1, В.В. Яцун1, Б.М. Коваль2, ………

1Головний військовий клінічний госпіталь МО України, м. Київ
2НМУ ім. О.О. Богомольця, кафедра госпітальної хірургії №2 з курсом грудної та судинної хірургії

Венозні тромбоемболії та асоційовані з ним ускладнення сьогодні, як і раніше становлять важливу соціально-медичну проблему [1, 2, 6]. Тромбози у системі нижньої порожнистої вени (НПВ) зустрічаються найчастіше, причому подібна докалізація вважається найбільш загрозливою. Частка тромбозів у системі НПВ перебільшує 95% від усіх венозних тромбозів. Саме анатомічн аспецифіка венозної системи, передбачає ембологений ефект при розташуванні тромбів у системі НПВ. За даними американських та європейських епідеміологічних досліджень частота тромбозу глибоких вен (ТГВ) сягає до 150 випадків на 100 тис. населення, тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) – до 70 випадків на 100 тис. населення [1, 4, 5, 6]. Частота інвалідизації та летальності не мають тенденції до зниження, а сучасна лікувальна тактика залишається актуальною проблемою сучасної судинної хірургії [3, 4].

Клінічне значення тромбозу глибоких вен пов'язане з високою частотою (у 50% без лікування антикоагулянтами) центріпетальної флотації з утворенням так званих ембологенних тромбів і виникненням ТЕЛА. У 70-95% хворих, навіть при адекватному лікуванні проксимального венозного тромбозу гепарином і частковій реканалізації просвіту судин, у віддалені терміни унаслідок пошкодження клапанів вен розвивається хронічна венозна недостатність, або постромбофлебітичний синдром. Профілактика цих ускладень є основною метою антитромботичного лікування ТГВ. В ідеалі, воно має сприяти зменшенню маси тромбу і запобігати відриву його фрагментів, а також сприяти збереженню нормальної структури і функції вен та їх клапанів. На це власне спрямована гепаринотерапія, а також дія антикоагулянтів і тромболітиків [6, 7].

Розчинення тромбу в глибоких венах при застосуванні тромболітиків відновлює порушений кровотік і зменшує венозну гіпертензію, що у свою чергу запобігає руйнуванню венозних клапанів. Ці потенціальні переваги тромболітиків перед антикоагулянтами поєднуються, проте, з підвищеним ризиком геморагічних ускладнень, унаслідок чого їх роль в лікуванні трмбозу глибоких вен дотепер остаточно не визначена.

Частота лізису більше 50% тромбу, за спостереженнями різних авторів, суттєво варіює - від 30% до 80%. Дійсно – в результаті тромболітичної терапії ТГВ не можна розраховувати на досягнення повного розчинення тромбів у більшості випадків, як при ІМ, оскільки вони існують довше та більш структуровані, ніж коронарні. Найближчі результати лікування залежать від 4-х основних чинників: терміну тромботичної оклюзії, її ступеня, локалізації і вираженості тромболітичного потенціалу крові.

Таким чином, обмежена клінічна ефективність тромболітиків у терапії тромбозів глибоких вен, та ризик виникнення геморагічних ускладнень обумовлюють необхідність її диференційного застосування у позначеної категорії пацієнтів.

Метою роботи є оцінка ефективності системної тромболітичної терапії у хворих на гострий тромбоз вен системи нижньої порожнистої вени.

Матеріал і методи

За період з 2003 по 2006 рік на лікуванні в клініці судинної хірургії Головного військового клінічного госпіталю МО України знаходилося 145 пацієнтів на тромбоз у басейні нижньої порожнистої вени. Чоловіків було127 (87,5 %) жінок 18 (12,5 %) (статеві відмінності, вірогідно, наступного характеру за рахунок контингенту хворих МО України) віком 43-82 роки (середній вік 62,5). Хворі госпіталізовані в терміни від однієї до 30 діб (у середньому 5,6 діб) від початку захворювання, причому в 97 (66,9 %) пацієнтів з них тривалість захворювання не перевищувала 7 діб. У всіх випадках тромботичне ураження охоплювало не менше двох анатомічних сегментів з флотуванням верхівки тромба в 34 (23,5 %) випадках. У 12 (0,8 %) хворих перебіг ТГВ ускладнився ТЕЛА на час госпіталізації.

Хворі були розподілені на 4 групи: перша група - 34 (23,5 %) осіб з емболонебезпечними тромбозами (30 хворих з флотуючими тромбами, в інфраінгвінальній і 4 хворих в супрараінгвінальній ділянках - ілеофеморальні тромбози; друга група - 72 (49,6 %) хворих з ТГВ та відсутністю ознак флотації проксимальної частини тромбу; третя група - 20 (13,7 %) хворих з висхідним тромбозом великої підшкірної вени на стегні; четверта група - 19 хворих (13,2 %) з поверхневим тромбофлебітом.

Тромболізис застосовували:

  1. при підтвердженому тромбозі глибоких вен стегна і тазу, що пербігав з вираженим болем і набряком, зокрема при порушенні життєздатності кінцівки, тобто початковій венозній гангрені, що починається;
  2. при терміні захворювання, що не пеервищує 7 днів, оптимально до 3-ої доби.

При наявності відносних протипоказань для тромболізису, навіть серйозних, питання вирішували індивідуально з урахуванням конкретної клінічної ситуації. Ми вважали ризик проведення тромболізису виправданим, якщо тяжкість і вірогідний результат венозного тромбозу становили реальну загрозу життю і здоров'ю хворого, та переважав ризик виникнення геморагій.

Протипоказання до тромболітичної терапії ТГВ, в цілому не відрізнілися від сисемної інтродукції. Проте на сьогодні немає уніфікованого розподілу, щодо протипоказів на абсолютні і відносні. Грунтуючись на рекомендаціях Погоджувальної конференції з тромболітичної терапії Національних інститутів здоров'я США (National Institutes of Health Consensus Development Conference, 1980), модифікованих L Rogers і С. Вutcher (1990), ми вважали за доцільне віднести до абсолютних протипоказань лише:

  1. активну кровотечу і
  2. нещодавно перенесену (до 2 міс.) цереброваскулярну катастрофу, пухлину мозку або іншу серйозну внутрішньочерепну патологію.

До відносних протипоказань ми відносили:

  1. нещодавні (до 5 діб) великі хірургічні операції, травми або пологи;
  2. біопсію внутрішнього органу, пункцію і катетеризацію великих судин, що неможливо притиснути ззовні, протягом попередніх 12 годин;
  3. тяжку шлунково-кишкову кровотечу в анамнезі;
  4. тяжку, некориговану медикаментами артеріальну гіпертензію (АТ більше за 200/110 мм рт. ст.);
  5. інфекційний ендокардит;
  6. тромбоцитопенію та інші коагулопатії;
  7. вагітність;
  8. важкі захворювання печінки і нирок;
  9. діабетичну ретинопатію;
  10. злоякісні новоутворення в термінальних стадіях;
  11. вік старіше за 75 років.

На нашу думку, щоб не позбавляти значну частину пацієнтів ефективного лікування, доцільно застосовувати гнучкіший підхід з обмеженням абсолютних протипоказань до представленого вище мінімуму і ухваленням рішення в решті випадків з урахуванням конкретної клінічної ситуації в цілому, виходячи з тяжкості основного захворювання, характеру перенесеної операції або травми і наявності інших ризик-чинників кровоточивості.

Тромболізис проводили препаратами стрептокінази, урокінази та рекомбінантного активатора плазміногену в стандартному дозуванні. Системна тромболітична терапія застосована у 72 (49,6 %) хворих з ТГВ.

Калькулятор расчета пеноблоков смотрите на этом ресурсе
Все о каркасном доме можно найти здесь http://stroidom-shop.ru
Что лучше инжектор или карбюратор? Подробнее на странице http://kamael.com.ua