УДК 616.133/.134+616.137.83/.93-044.6-06:617.58-005.4-089-059
Диагностика транзиторных церебральных ишемических нарушений, вызванных позиционной компрессией сосудов шеи и плечевого пояса различного генеза.
Черняк В.А., Дыбкалюк С.В., Роговский В.М., Яцун В.В., Гачковский В.В., Боркивец А.Н.
Главный военно-медицинский клинический центр "ГВКГ" МО Украины
Клиника сосудистой хирургии
ВСТУПЛЕНИЕ. Транзиторные ишемические атаки (ТИА) — кратковременные эпизоды локальной ишемии головного мозга или сетчатки, которые обычно длятся не более одного часа и не приводят к образованию инфаркта головного мозга [23].У 30-50% больных, перенесших ТИА, в течение последующих 5 лет развивается инсульт [1, 4, 10, 9, 10]. Риск развития инсульта составляет 10-20% в ближайшие три месяца с момента ТИА, он максимален в течение первой недели [8].
После ТИА также существенно возрастает риск инфаркта миокарда и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [10, 12].
Профилактика инсульта составляет одно из ведущих направлений ведения пациентов, перенесших ТИА, потому что у них вероятность инсульта увеличивается более чем в десять раз [1-4, 5, 6, 7, 8, 10, 11, 13].
ТИА примерно в 90-95% случаев вызваны атеросклерозом церебральных и прецеребральных артерий, поражением мелких церебральних артерий вследствие артериальной гипертонии, сахарного диабета или кардиогенной эмболией [2]. Атеросклероз представляет наиболее частое заболевание церебральных и прецеребральных артерий, вызывающее ТИА. Однако существуют и другие причины развития ишемии головного и спинного мозга, актуальность изучения которых возрастает в связи с тем, что возникают они у лиц молодого возраста. Это специфические синдромы и расстройства, вызванные позиционной экстравазальной компрессией плече-головных сосудов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. За период с 2008 по 2010 г.г. под нашим наблюдением находилось 3558 больных с транзиторными церебральными ишемическими нарушениями, вызванными позиционной компрессией сосудов шеи и плечевого пояса, из которых 337 были оперированы. У всех больных нами были выделены несколько причин развития функциональной компрессии позвоночной артерии и сосудов плечевого пояса, которые перечислены по мере их встречаемости и значимости:
- Сдавление позвоночной артерии и вены мышцами и фасциями, формирующими скалено-вертебральный канал: Медиально - нижней косой частью длинной мышцы шеи (m.longus colli). Сбоку - передней лестничной мышцой (m. scalenus anterior). Спереди - предпозвоночной пластинкой (lamina prevertebralis) шейной фасции, что покрывает глубокие мышцы шеи, образовывая фасциальные влагалища для лестничных мышц, по бокам фиксируясь к передним холмикам поперечных отростков шейных позвонков, а снизу прикрепляется вместе с лестничными мышцами к I-II ребрам. Сзади - средней лестничной мышцой (m. scalenus medius) и передними межпоперечными мышцами шеи (mm. intertransversarii anteriores cervicis) (1786 больных).
- Сдавление позвононой артерии и вены в скалено-вертебральном канале головкой дополнительного шейного ребра (772 больных).
- Сдавление позвононой артерии и вены в скалено-вертебральном канале патологически удлиненным поперечным отростком С-6 – С-7 (99 больных).
- Сдавление позвононой артерии и вены в скалено-вертебральном канале остеофитом поперечных отростков С-6 – С-7 (88 больных).
- Сдавление позвононой артерии и вены в скалено-вертебральном канале ганглием симпатического шейного ствола (84 больных).
- Сдавление позвононой артерии и вены телом позвонка С-6 при аномально высоком их вхождении в канал поперечных отростков (78 больных).
- Сдавление позвононой артерии и вены патологически измененной средней лестничной мышцей в месте ее проксимального крепления (76 больных).
- Сдавление подключичной артерии в месте прикрепления лестничных мышц возле первого грудного ребра(56 больных).
- Сдавление подключичной артерии между первым ребром, ключицей и подключичной мышцей(38 больных).
- Сдавление подключичной артерии в суженом участке, образованным клювовидным отростком лопатки, сухожилием малой грудной мышцы и реберно-клювовидной связкой (36 больных).
- Сдавление плечевой артерии между головками срединного нерва (22 больных).
- Сочетания вышеперечисленных факторов (400 больных).
Встречались варианты экстравазальной компрессии при увеличенных размерах вышеперечисленных мышц, других врожденных аномалиях, крайнем ослаблении мышечного пояса, расщеплении первых ребер, предшествующих переломах и организованных гематомах в области скалено-вертебрального канала шеи (23 больных).
Особенностью нарушений кровообращения головы, шеи и верхних конечностей при вышеперечисленных вариантах является их незначительность в состоянии фунционального покоя и особая тяжесть при нагрузке. Поэтому выявить такие нарушения было непросто, но проведение функциональных проб помогло на догоспитальном этапе выявить направление поиска проблем и помочь при постановке диагноза. Основными из этих функциональных проб были:
- Реберно-ключичная проба: обследуемый в положении сидя отводит плечи вниз и назад. Появление шума под ключицей или ослабление пульса на лучевой артерии свидетельствуют о положительной пробе.
- Проба с чрезмерным отведением: максимальное отведение верхней конечности уменьшает пульс в дистальных отделах.
- Проба Адсона. Обследуемый поворачивает голову в пораженную сторону и производит глубокий вдох при максимально разогнутой шее, при этом исчезает пульс на лучевой артерии.
- Проба Аллена: при слабо сжатой в кулак кисти пережимают артерии предплечья и поочередно отпускают, следя за окраской кожных покровов.
- Проба на определение перемежающей боли: при поднятых, отведенных в стороны и развернутых кнаружи руках больной быстро сжимает и разжимает кулаки, отчего при снижении кровотока через несколько секунд развивается боль (здоровый человек выполняет упражнение без боли в течении минуты).
- Разработанный нами комплекс функциональных проб для выявления компрессии позвоночных артерий и вен под контролем УЗИ в триплексном режиме, МРТ в сосудистом режиме, МСКТ с контрастированием сосудов и прямой ангиографии [14-27].
Указанная технология диагностики транзиторных церебральных ишемических нарушений, вызванных позиционной компрессией сосудов шеи и плечевого пояса выявилась эффективной как до операции, так и для контроля послеоперационных результатов лечения.