УДК 616.133/.134+616.137.83/.93-044.6-06:617.58-005.4-089-059

Диагностика транзиторных церебральных ишемических нарушений, вызванных позиционной компрессией сосудов шеи и плечевого пояса различного генеза.

Черняк В.А., Дыбкалюк С.В., Роговский В.М., Яцун В.В., Гачковский В.В., Боркивец А.Н.
Главный военно-медицинский клинический центр "ГВКГ" МО Украины
Клиника сосудистой хирургии

ВСТУПЛЕНИЕ. Транзиторные ишемические атаки (ТИА) — кратковременные эпизоды локальной ишемии головного мозга или сетчатки, которые обычно длятся не более одного часа и не приводят к образованию инфаркта головного мозга [23].У 30-50% больных, перенесших ТИА, в течение последующих 5 лет развивается инсульт [1, 4, 10, 9, 10]. Риск развития инсульта составляет 10-20% в ближайшие три месяца с момента ТИА, он максимален в течение первой недели [8].

После ТИА также существенно возрастает риск инфаркта миокарда и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [10, 12].

Профилактика инсульта составляет одно из ведущих направлений ведения пациентов, перенесших ТИА, потому что у них вероятность инсульта увеличивается более чем в десять раз [1-4, 5, 6, 7, 8, 10, 11, 13].

ТИА примерно в 90-95% случаев вызваны атеросклерозом церебральных и прецеребральных артерий, поражением мелких церебральних артерий вследствие артериальной гипертонии, сахарного диабета или кардиогенной эмболией [2]. Атеросклероз представляет наиболее частое заболевание церебральных и прецеребральных артерий, вызывающее ТИА. Однако существуют и другие причины развития ишемии головного и спинного мозга, актуальность изучения которых возрастает в связи с тем, что возникают они у лиц молодого возраста. Это специфические синдромы и расстройства, вызванные позиционной экстравазальной компрессией плече-головных сосудов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. За период с 2008 по 2010 г.г. под нашим наблюдением находилось 3558 больных с транзиторными церебральными ишемическими нарушениями, вызванными позиционной компрессией сосудов шеи и плечевого пояса, из которых 337 были оперированы. У всех больных нами были выделены несколько причин развития функциональной компрессии позвоночной артерии и сосудов плечевого пояса, которые перечислены по мере их встречаемости и значимости:

1. Сдавление позвоночной артерии и вены мышцами и фасциями, формирующими скалено-вертебральный канал: Медиально - нижней косой частью длинной мышцы шеи (m.longus colli). Сбоку - передней лестничной мышцой (m. scalenus anterior). Спереди - предпозвоночной пластинкой (lamina prevertebralis) шейной фасции, что покрывает глубокие мышцы шеи, образовывая фасциальные влагалища для лестничных мышц, по бокам фиксируясь к передним холмикам поперечных отростков шейных позвонков, а снизу прикрепляется вместе с лестничными мышцами к I-II ребрам. Сзади - средней лестничной мышцой (m. scalenus medius) и передними межпоперечными мышцами шеи (mm. intertransversarii anteriores cervicis) (1786 больных).
2. Сдавление позвононой артерии и вены в скалено-вертебральном канале головкой дополнительного шейного ребра (772 больных).
3. Сдавление позвононой артерии и вены в скалено-вертебральном канале патологически удлиненным поперечным отростком С-6 – С-7 (99 больных).
4. Сдавление позвононой артерии и вены в скалено-вертебральном канале остеофитом поперечных отростков С-6 – С-7 (88 больных).
5. Сдавление позвононой артерии и вены в скалено-вертебральном канале ганглием симпатического шейного ствола (84 больных).
6. Сдавление позвононой артерии и вены телом позвонка С-6 при аномально высоком их вхождении в канал поперечных отростков (78 больных).
7. Сдавление позвононой артерии и вены патологически измененной средней лестничной мышцей в месте ее проксимального крепления (76 больных).
8. Сдавление подключичной артерии в месте прикрепления лестничных мышц возле первого грудного ребра(56 больных).
9. Сдавление подключичной артерии между первым ребром, ключицей и подключичной мышцей(38 больных).
10. Сдавление подключичной артерии в суженом участке, образованным клювовидным отростком лопатки, сухожилием малой грудной мышцы и реберно-клювовидной связкой (36 больных).
11. Сдавление плечевой артерии между головками срединного нерва (22 больных).
12. Сочетания вышеперечисленных факторов (400 больных).

Встречались варианты экстравазальной компрессии при увеличенных размерах вышеперечисленных мышц, других врожденных аномалиях, крайнем ослаблении мышечного пояса, расщеплении первых ребер, предшествующих переломах и организованных гематомах в области скалено-вертебрального канала шеи (23 больных).

Особенностью нарушений кровообращения головы, шеи и верхних конечностей при вышеперечисленных вариантах является их незначительность в состоянии фунционального покоя и особая тяжесть при нагрузке. Поэтому выявить такие нарушения было непросто, но проведение функциональных проб помогло на догоспитальном этапе выявить направление поиска проблем и помочь при постановке диагноза. Основными из этих функциональных проб были:

1. Реберно-ключичная проба: обследуемый в положении сидя отводит плечи вниз и назад. Появление шума под ключицей или ослабление пульса на лучевой артерии свидетельствуют о положительной пробе.
2. Проба с чрезмерным отведением: максимальное отведение верхней конечности уменьшает пульс в дистальных отделах.
3. Проба Адсона. Обследуемый поворачивает голову в пораженную сторону и производит глубокий вдох при максимально разогнутой шее, при этом исчезает пульс на лучевой артерии.
4. Проба Аллена: при слабо сжатой в кулак кисти пережимают артерии предплечья и поочередно отпускают, следя за окраской кожных покровов.
5. Проба на определение перемежающей боли: при поднятых, отведенных в стороны и развернутых кнаружи руках больной быстро сжимает и разжимает кулаки, отчего при снижении кровотока через несколько секунд развивается боль (здоровый человек выполняет упражнение без боли в течении минуты).
6. Разработанный нами комплекс функциональных проб для выявления компрессии позвоночных артерий и вен под контролем УЗИ в триплексном режиме, МРТ в сосудистом режиме, МСКТ с контрастированием сосудов и прямой ангиографии [14-27].

Указанная технология диагностики транзиторных церебральных ишемических нарушений, вызванных позиционной компрессией сосудов шеи и плечевого пояса выявилась эффективной как до операции, так и для контроля послеоперационных результатов лечения.