1. Skip to Menu
  2. Skip to Content
  3. Skip to Footer

УДК 616-093/-098

Клінічна оцінка 125 операцій PV-фотоселективної вапоризації із середніми термінами спостереження

С.В. Головко
Клініка урології Головного військово-медичного клінічного центру «ГВКГ» МОУ

Стандартним хірургічним методом лікування симптомів нижніх сечових шляхів досі є трансуретральна резекція простати (ТУРП). Спроби надалі зменшити ускладнення, що пов’язані з цією операцією, призвели до розвитку інших, більш мінімально інвазивних хірургічних методик. Однією з вказаних технологій є фотоселективна вапоризація простати (ФВП) з застосуванням «Зеленого лазеру» (American Medical Systems, Minnetonka, Minnesota, USA). Чисельні дослідження [1,4] показали, що PV-ФВП операція пов’язана з досить низькою частотою післяопераційних ускладнень, швидким вилученням простатичних тканин і значним покращенням показників сечовипускання, включаючи максимальну швидкість сечовипускання. Завдяки тому, що в якості іриганта використовується ізотонічний розчин, стало можливим виконувати фотоселективну вапоризацію при розмірах простати >100г без ризику розвитку ТУР-синдрому [5,6].

ФВП забезпечує клінічні результати, що подібні до виходів після ТУРП, але має певні переваги над останнім методом. Фотоселективна вапоризація може бути виконана амбулаторно, має менший час катетеризації і госпіталізації, а також більший профіль безпечності. Більш того, вона може бути успішно застосована у пацієнтів високого ризику, а саме у хворих з важкою серцево-легеневою патологією і у хворих, що отримують антикоагулянти або при поєднанні вказаних станів [7,8].

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

З травня 2010 року по січень 2011 року ми використовували 80-Вт КТР лазер (GreenLight PV) для операцій у пацієнтів, в яких спостерігалися симптоми нижніх сечових шляхів (СНСШ) внаслідок ДГПЗ. Критерії включення до дослідження включали максимальну швидкість сечовипускання (Qmax) <15мл/с або трансвезикально визначену залишкову сечу (Vres) >100мл в поєднанні з International Prostate Symptom Score (IPSS) >7. У пацієнтів із СНСШ внаслідок ДГПЗ у поєднанні з рівнем простат-специфічного антигену (PSA) >3нг/мл або при підозрі на рак простати (РПЗ) при пальцьовому ректальному дослідженні виконувалась біопсія простати мінімум з 8 точок. Якщо біопсія була негативною (рак простати не виявлений), пацієнти включались до дослідження. Пацієнти з ознаками гострої інфекції сечових шляхів (ІСШ) або гострою чи хронічною затримкою сечі в анамнезі, яким встановлювався уретральний катетер, були виключені з цього дослідження.

Антимікробна профілактика (Ципрофлоксацин 200мг внутрішньовенно) застосовувалась за 30 хвилин до операції і протягом 1 доби після операції. Ніякі інші додаткові препарати не застосовувались. Зазвичай пацієнти надходили до відділення за 1 добу до операції. Далі виконувалось стандартне передопераційне обстеження. Операція, як правило, виконувалась на наступний день.

Лазерний світловод (ADDStat) вводився крізь робочий канал (9Fr) лазерного цистоскопу (розмір зовнішнього тубусу 22,5Fr). Виконувалась постійна іригація, яка гарантує забезпечення відмінного поля зору протягом усієї операції. Для іригації застосовувався стерильний фізіологічний розчин.

Подальше обстеження виконувалось у нашій клініці при виписці, а також через 3,6 і 12 місяців після операції. При аналізі результатів визначались Vres і Qmax. Всі пацієнти були досконало опитані відповідно шкалі IPSS у вказані терміни.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Всього вапоризація 80-Вт КТР-лазером була успішно виконана 125 пацієнтам. Детальні характеристики хворих представлені у таблиці 1. В процесі спостереження 4 пацієнта відмовились від участі у подальшому спостереженні, деякі були втрачені з поля спостереження. Подальші захворювання терапевтичного профілю завадили спостереженню у 3 пацієнтів. Два пацієнта померли від інших захворювань.

Середній вік пацієнтів склав 68,6 років (51-90 років), середній об’єм простати був 72,8мл (31-150мл), рівень передопераційного простат-специфічного антигену (PSA) дорівнював 3,86нг/мл (0-16нг/мл). У 48 пацієнтів, які були хворими на симптоми нижніх сечових шляхів внаслідок ДГПЗ, початковий об’єм залишкової сечі був >200мл. Середня тривалість операції становила 94,5 хвилини (60-140хв.). Оскільки у більшості випадків застосовувалась спинномозкова анестезія, було необхідним післяопераційне встановлення уретрального катетера. Звичайно катетер вилучали на 1-2 добу після операції. Середній час до вилучення катетера становив 1,9 післяопераційних днів (1-3).

Таблиця № 1 КТР-лазерна вапоризація простати: дані (n=125)
Період Характеристика Значення
Передопераційний Вік (років) 68,6 (51-90)
Передопераційне ПСА (нг/мл) 3,86 (0-16)
Загальний об’єм простати (мл) 72,8 (31-150)
Операційний час (хвилини) 94,5 (60-140)
Застосована енергія (кДж) 194 (120-249)
Інтраопераційний Вилучення уретрального катетера (день після операції) 1,9 (1-3)
Госпіталізація (днів) 4,67 (2-22)
Післяопераційний Виписані з уретральним (надлобковим) катетером 6/0

Функціональні параметри покращувались негайно після вилучення катетера. Порівняно з передопераційними даними, значно збільшилось Qmax (р<0,001), в середньому від 111% (+7,9мл/с) при виписці до 213% (+15,1мл/с) після 3 місяців, 201% (+14,3мл/с) після 6 місяців і в кінцевому рахунку до 252% (+17,9мл/с) після 12 місяців. Рахунок іритативних симптомів, IPSS також значно зменшився (p<0,001) безпосередньо після хірургічного втручання. Покращення Qmax, Vres, QoL, IPSS було підтверджено протягом всього 12-місячного періоду спостереження (Табл.2).

Таблиця № 2 Суб’єктивне та об’єктивне спостереження після 125 КТР-операцій.
Показники До операції (n=125) Спостереження
При виписці (n=125) 3 місяці (n=89) 6 місяці (n=78) 12 місяці (n=73)
IPSS 18,6±6,3(8-31) 9,9±6,7(1-32)1 7,7±6,42 (0-25) 6,4±5,4ns (0-15) 7,0±7,0ns (0-8)
Qmax (ml/s) 7,1±3,2 (1-14) 15,0±9,71 (4-56) 22,2±11,51 (5-64) 21,4±9,2ns (10-49) 25,0±8,8ns (10-40)
QoL 5,1 2,1 2,0 2,0 1,9
Vres (ml) 157±158 (20-800) 88±1121 (0-600) 23±321 (0-103) 24±47ns (0-250) 36±45ns (0-135)

Дані представлені як середнє ± стандартна девіація (коливання). ns = не значущий;
1р<0,001;
2р=0,004.


Ми не виявили таких інтраопераційних ускладнень як кровотеча тяжкого ступеня, що потребувала трансфузії; абсорбція іригаційного розчину (ТУР-синдром) або перфорація хірургічної капсули. Іригація в палаті проводилась всім пацієнтам. Внутрішньовенно протягом анестезії в середньому вводилось 757 ±355мл (500-1500мл) розчину Рингера лактату. Середній рівень гемоглобіну змінювався від 146 ±1,9г/л (9-189г/л) перед операцією до 128 ±2,5г/л (9-169г/л) при виписці. В той же час, середній рівень натрію залишався незмінним після 1 години (початковий 140,5 ±2,2 ммол/мл; коливався від 135 до 145ммол/мл) і при виписці: 139,3 ±2,6 ммоль/мл (134-144ммоль/мл) і 139,3 ±2,6ммоль/мл (136-144 ммол/мл) відповідно.

Після вилучення катетера транзиторна затримка сечі, що потребувала катетеризації, виявлена у 12 хворих (10%) протягом перебування на лікуванні і у 2 хворих (1%) після виписки. Після 3-5 днів катетер був успішно вилучений у всіх вказаних пацієнтів. Пацієнти з постійним катетером при виписці були достовірно старшими (68,8 ±8,1 проти 66,2 ±8,6 років; p<0,05), мали більш великі об’єми простати (51,1 ±24,4 проти 41,6 ±26,9мл; p<0,05) і мали більший передопераційний рахунок симптомів (QoL), коли їх порівнювали з тими пацієнтами, у яких катетер був вилучений перед випискою (QoL 4,4 ±1,4 [з катетером] проти 3,4 ±1,6 [без катетера]; p<0,05). 4 пацієнта мали середній передопераційний об’єм залишкової сечі 420мл (260-800мл), як ознаку прогнозованої хронічної затримки сечі після хірургічного втручання.

Первинні результати
Незважаючи на коливання в тривалості спостереження і часу першого післяопераційного візиту, спостерігалось покращення функціональних виходів протягом всього післяопераційного періоду. Характерно, що відсоток сумарних покращень (максимальна швидкість сечовипускання, об’єм залишкової сечі і рахунок симптомів по відношенню до передопераційного рівня) залишався статистично достовірним у всіх відношеннях протягом всього періоду спостереження (Табл.3-5).

Таблиця № 3 Зміни максимальної швидкості сечовипускання після ФВП протягом терміну спостереження.
Показники Виписка 1міс. 3 міс. 6 міс. 12 міс.*
Середнє збільшення, (мл/сек) 8,9 10,7 10,6 11,2 -
Сумарне покращення, % 129,0 155,0 153,6 162,3 -
р** (стат.достовір.) <0,001 <0,001

*– дані відсутні;
** – статистична достовірність при порівняні з передопераційними або початковими даними

Таблиця № 4 Зміни об’єму залишкової сечі після ФВП протягом спостереження в порівнянні з передопераційними даними, мл.
Показники Виписка 1міс. 3 міс. 6 міс. 12 міс.*
Середнє зменшення, (мл/сек) 74,6 129,0 133,0 133,2 -
Сумарне покращення, % 51,1 88,3 91,0 91,2 -
р (достовірність)** <0,001 <0,001 0,048 0,025

*– дані відсутні;
** – статистична достовірність при порівняні з передопераційними або початковими даними

Таблиця № 5 Зміни IPSS-симптомів після ФВП протягом спостереження.
Показники Виписка 1міс. 3 міс. 6 міс. 12 міс.*
Середнє зменшення* 9,1 9,5 11,4 12,9 -
Сумарне покращення, % 50,3 52,5 63,0 71,3 -
Р (достовірність)** <0,001 <0,001 0,001 0,001

*– дані відсутні;
** – статистична достовірність при порівняні з передопераційними або початковими даними

Вторинні результати
Ми досліджували ефект ФВП на сексуальну функцію шляхом порівняння частоти перед- і післяопераційної еректильної дисфункції. Ми оцінювали сексуальну функцію серед пацієнтів, які проводили повністю самоконтрольоване опитування як до операції, так і протягом кожного контрольного візиту. Ніякої різниці між початковою (тобто передопераційною) групою та між післяопераційною групою не було відмічено. Рівень простатспецифічного антигену зменшився на 30-40%. Ми визначали зміни об’єму передміхурової залози після ФВП і виявили зменшення його на 30-42%.

Виконання фотоселективної вапоризації простати в групах високого ризику.
Ми вивчали виходи і ускладнення у пацієнтів, які приймали антикоагулянти. Вказані хворі переважно страждали кардіоваскулярними, цереброваскулярними і периферичними судинними хворобами (до 35%). Застосування ТУРП цим хворим було протипоказаним. У всіх пацієнтів було успішно виконане ФВП без жодних випадків тромбоемболічних ускладнень або кровотечі. Не було проведено жодної трансфузії. Функціональні результати булі подібні до тих, що повідомлялись у пацієнтів без високого ризику. Це наводить на думку, що ФВП може бути як безпечним, так і ефективним методом вибору для пацієнтів з високим ризиком розвитку кардіоваскулярних, легеневих або тромбоемболічних ускладнень.

Довготривалість ефекту ФВП.
Ефективність ФВП протягом середніх термінів спостереження, як з’ясувалось, подібна до результатів ТУР, але відсутність даних при спостереженні більше ніж 2 роки заважає визначенню її довгострокового ефекту. В нашому дослідженні частота реоперацій склала 0,8% (1 хворий).
Ми оцінювали рахунок якості життя (QoL) і повідомили про послідовні статистично значущі покращення при збільшенні часу (Табл.6). Сумарні результати, отримані після виконання ФВП, мали значні покращення при кожному періоді спостереження. Аналіз результатів при першому візиті пацієнта виявив такі ж самі тенденції.

Таблиця № 6 Зміни показників якості життя після PVP протягом спостереження.
Показники Виписка 1міс. 3 міс. 6 міс. 12 міс.*
Середнє зменшення* 1,8 1,7 2,2 2,2 -
Сумарне покращення, % 53,5 51,5 66,7 66,7 -
p (достовірність)** <0,001 <0,001 0,001 0,001

*– дані відсутні;
** – статистична достовірність при порівняні з передопераційними або початковими даними

Незначне або помірне порушення сечовипускання в післяопераційному періоді, як повідомлялось, зустрічалось тільки у декількох пацієнтів (n=7; 6%). Ці пацієнти були успішно вилікувані застосуванням нестероїдних протизапальних препаратів і пероральних анальгетиків протягом декількох днів. Транзиторне нетримання сечі, як повідомлялось, мало місце у 4 (4%) пацієнтів при виписці. В двох випадках післяопераційне нетримання сечі потребувало прийому таблетованих препаратів і активного тренування м’язів тазового дна. В кінцевому рахунку, нетримання сечі самостійно вирішилось у всіх хворих. Інфекція сечових шляхів виникла у 8 хворих (8%), переважно тому, що прописані пероральні антибіотики відміняли занадто рано. Випадки еректильної дисфункції не виявлені у жодного пацієнта.


Сумарна частота ускладнень протягом 12 місяців представлена в таблиці 7. Післяопераційна стриктура уретри спостерігалась в 4 випадках (4%). У вказаних хворих до хірургічного втручання мали місце рецидивні стриктури уретри, багаторазові катетеризації сечового міхура або хронічний простатит.

Таблиця № 7 Характеристика ускладнень і побічних ефектів у 125 пацієнтів.
Побічний ефект або ускладнення Кількість
Тяжка кровотеча -
Гостра ниркова недостатність 1
Перфорація капсули -
Гіпертермія нез’ясованого ґенезу 8
Гостра затримка сечі 5
Затримка сечі внаслідок блокування кров’яними згустками -
Дизурія 6
Стриктура уретри 2
Cтеноз сечового міхура -
ТУР-синдром -
Еректильна дисфункція -
Рекатетеризація 2
Трансфузія 1
Епідидиміт 1
Нетримання сечі -

Наше теперішнє дослідження показало перевагу периопераційних виходів після 80-Вт КТР-лазерної вапоризації у пацієнтів з симптомами нижніх сечових шляхів внаслідок ДГПЗ. Хоча наші дані представляють попередні результати з обмеженим часом спостереження протягом 12 місяців, ефективність вказаної операції, як з’ясувалось, можна порівняти з ТУРП або іншими простат-аблятивними операціями. Наші 12-місячні результати порівняні з тими, що останнім часом опубліковані в багатоцентрових дослідженнях з використанням 80-Вт лазеру. В теперішній час немає достатньої кількості достовірних даних про дослідження, що порівнюють ТУРП і ФВП. Але порівняння даних інших досліджень щодо фотоселективної вапоризації простати з результатами нашого дослідження з використанням КТР-лазерної вапоризації показало, що ФВП має подібні результати в порівнянні з вищезгаданими основними простат-аблятивними трансуретральними методиками. Це стосується і пацієнтів з великим об’ємом залишкової сечі, для яких видалення обструктивної тканини є найбільш актуальним. Таким чином, навіть у цієї групи пацієнтів лазерна вапоризація є корисним методом щодо поліпшення таких параметрів, як Qmax і об’єм залишкової сечі.

Частота післяопераційної інфекції сечових шляхів, яку ми спостерігали, порівняна з ТУРП. Загальна частота затримки сечі в наших серіях була 11%. 8 пацієнтів були виписані з постійним катетером, в основному внаслідок наявності великого об’єму залишкової сечі при виписці. Частота затримки, яку ми спостерігали, була незначно більше, ніж після ТУРП, що також підтверджено даними інших авторів.

ВИСНОВКИ
Наші результати показали негайне і високоефективне покращення об’єктивних параметрів безпосередньо після операції, яке підтримувалось протягом 12 місяців спостереження. Пацієнти завжди відчували полегшення обструктивних симптомів відразу після операції.
Порівняно з передопераційними даними, значно збільшилось Qmax (р Рахунок іритативних симптомів, IPSS також значно зменшився (p Покращення Qmax, Vres, QoL, IPSS було підтверджено протягом всього 12-місячного періоду спостереження.
КТР-лазерна вапоризація простати пов’язана з низькою частотою периопераційних ускладнень.

Список літератури

  1. Malek R. Photoselective potassium-titanyl-phophate laser vaporization of the benign obstructive prostate: observations on long-term outcomes / R. Malek, R. Kuntzman, D. Barrett. – J Urol., 2005. – 174: 1344-1348.
  2. KTP laser versus transurethral resection: early results of a randomized trial / [Bouchier D., Anderson P., Van Appledon S. et al.]. – J Endourol., 2006. – 20: 580-585.
  3. Photoselective vaporization of the prostate: the Basel experience after 108 procedures / [Bachmann A., Ruszat R., Wyler S. et al.]. – Eur Urol., 2005. – 47: 798-804.
  4. Photoselective vaporization of the prostate for the treatment of benign prostatic hyperplasia: 12 month results from the first United states multicenter prospective study / [Te A., Malloy T., Stein B. et al.]. – J Urol., 2004. – 172: 1404-1408.
  5. Photoselective vaporization of the enlarged prostate with KTP laser: long-term results in 240 patients / [Sarica K., Alkan E., Luleci H., Tasci A.]. – J Endourol., 2005. – 19: 1199-1202.
  6. High-power potassium-titanyl-phosphate photoselective laser vaporization of prostate for treatment of benign prostatic hyperplasia in men with large prostates / [Sandhu J., Ng C., Vanderbrink et al.]. – Urology, 2004. – 64: 1155-1159.
  7. Safety and effectiveness of photoselective vaporization of the prostate (PVP) in patients on ongoing oral anticoagulation / [Ruszat R., Wyler S., Forster T. et al.]. – Eur Urol., 2007. – 51: 1031-1038. – discussions 1038-1041.
  8. Outcomes of GreenLight HPS 120-W laser therapy in specific patient populations: those in retention, on anticoagulants, and with lager prostates (≥80ml) / [Woo H., Reich O., Bachmann A. et al.]. – Eur Urol Suppl., 2008. – 7: 378-383.
  9. Transurethral resection of the prostate: the new old standartd / [Littlejohn Jr JO., Ghfar M., Kang Y., Kaplan S.]. – Curr Opin Urol., 2002. – 12: 19-23.
  10. Estley E. A review of 1486 transurethral resections of the prostate in a teaching hospital / E. Estley, D. Mador, M. McPhee. – Can J Surg., 1993. – 36: 37-40.
  11. Laser ablation of the prostate in patients with benign prostatic hypertrophy / [Costello A., Bowsher W., Bolton D. et. el.]. – Brit J Urol., 1992. – 69:603-8.
  12. Malek R. High power potassium-titanyl-phosphate laser vaporization prostatectomy / R. Malek, R. Kuntzman, D. Barrett. – J Urol., 2000. – 163: 1703-3.
  13. Malek R. Photoselective vaporization of the prostate (PVP): KTP laser therapy of obstructive benign prostatic hyperplasia / R. Malek, K. Nahen. – AUA-Update, 2004. – 23: 153-60.
  14. Photoselective vaporization of the prostate for the treatment of benign prostatic hyperplasia: 12-month results from the first united states multicenter trial / [Te A., Malloy T., Stein B. et. el.]. – J Urol., 2004. – 172: 1404-8.
  15. Hai M. Photoselective vaporization of the prostate: Initial experience with a new 80W KTP laser for the treatment of benign prostatic hyperplasia / M. Hai, R. Malek. – J Endourol., 2003. – 17: 93-6.
  16. Stovsky M. A clinical outcome and cost analysis comparing Photoselective Vaporization of the Prostate (PVP) to alternative minimally invasive therapies and TURP for the treatment of benign prostatic hyperplasia / M. Stovsky, C. Laskin, R. Griffits. – J Urol., 2004. – 171 (suppl. № 4): 393.
  17. The early postoperative mopbidity of transurethral resection of the prostate and of 4 minimally-invasive treatment alternatives / [Schatzl G., Madersbacher S., Lang T., Marberger M.]. – J Urol., 1997. – 158: 105-10.
  18. Laser prostatectomy versus transurethral resection for the treating benign prostatic obstruction: a systematic review / [Hoffman R., MacDonald R., Slaton J., Wilt T.]. – J Urol., 2003. – 169: 210-5.

Реферат.

Мета: дослідити безпечність та ефективність високоенергетичної (потужність 80 Вт) калій-титанил-фосфатної (КТР) лазерної вапоризації простати у чоловіків з симптомами нижніх сечових шляхів внаслідок доброякісної гіперплазії передміхурової залози.

Матеріали та методи. З травня 2010 року по січень 2011 року ми використовували 80-Вт КТР лазер (GreenLight PV) для операцій у 125 пацієнтів, в яких спостерігалися симптоми нижніх сечових шляхів внаслідок ДГПЗ.

Результати дослідження. Порівняно з передопераційними даними, значно збільшилось Qmax (р Рахунок іритативних симптомів, IPSS також значно зменшився (p Покращення Qmax, Vres, QoL, IPSS було підтверджено протягом всього 12-місячного періоду спостереження.

Висновки. Наші результати показали негайне і високоефективне покращення об’єктивних параметрів безпосередньо після операції, яке підтримувалось протягом 12 місяців спостереження. Пацієнти завжди відчували полегшення обструктивних симптомів відразу після операції. КТР-лазерна вапоризація простати пов’язана з низькою частотою периопераційних ускладнень.

Реферат

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА 125 ОПЕРАЦИЙ PV-ФОТОСЕЛЕКТИВНОЙ ВАПОРИЗАЦИИ ПРОСТАТЫ СО СРЕДНИМИ СРОКАМИ НАБЛЮДЕНИЯ
С.В. Головко

Наши исследования подтвердили значительное улучшение уродинамических показателей после фотоселективной вапоризации простаты в лечении больных доброкачественной простатической гиперплазией. IPSS, QOL улучшились до статистически значимых значений (p<0,001) непосредственно после хирургического вмешательства. Частота осложнений в течение 1 года после операции была низкой.

Ключевые слова: доброкачественная гиперплазия предстательной железы, «Зеленый лазер», фотоселективная вапоризация простаты, простатэктомия.

Summary

THE CLINICAL ESTIMATION ОF 125 OPERATIONS OF PHOTOSELECTIVE VAPORIZATION (PV) OF PROSTATE IN PATIENTS WITH MIDDLE TERMS SUPERVISION
S.V. Golovko

Our researches confirmed the considerable improvement of urodinamic results after a fotoselektive vaporizacion of prostate (PV) at treatment of patients with benign prostatic hyperplasia. IPSS, QOL became better to the statistically highly meaningful values (p<0.001) directly after surgical interference. Frequency of complications during 1 year after an operation was low.

Key words: benign prostatic hyperplasia, «Green laser», fotoselektive vaporizacion of prostate, prostatektomiya.

Наш досвід лазерної літотрипсії каменів сечоводу
С.В.Головко, В.О.Стеценко
S.Golowko, W.Stetsenko,
Клініка урології, Головний військовий клінічний госпіталь МО України,Київ.

Ключові слова
Сечокам'яна хвороба, лазерна літотрипсія, фіброуретероскоп, конкремент.

Вcтуп.
Сечокам'яна хвороба (СКХ) відноситься до числа найбільш розповсюджених урологічних захворювань. В Україні за останні 5 років спостерігається вірогідний зріст рівня захворюваності на сечокам'яну хворобу, який, згідно прогнозу буде неухильно зростати [1,2]. Впродовж багатьох років СКХ практично займає перше місце в структурі госпіталізованої захворюваності в урологічних стаціонарах майже по всіх областях України. Вибір методу лікування нефролітіазу на сьогоднішній день залишається дискутабельним, лікування цієї групи хворих є ще не вирішеною проблемою [1,4,5].

Завдяки технічному прогресу в медицині за останні 20 років стало можливим застосовувати контактні та дистанційні методи руйнування каменів різних локалізацій, значно знизилась кількість відкритих оперативних втручань зприводу каменів нирок та сечоводів. Але на жаль, метод дистанційної літотрипсії (ДЛТ) також не завжди дозволяє швидко позбавити хворого конкремента. Так, мають місце труднощі проведення ДЛТ при наявності у хворого рентгеннегативного каменя, знаходження конкремента в нижній третині сечоводу в проекції магістральних судин, при наявності у хворого водія ритму, значному зажиренні.Одним з можливих ускладнень після ДЛТ є виникнення так званої «кам'яної доріжки», що може сприяти частим нирковим колікам, блоку нирки. В вищезазначених випадках, коли проведення ДЛТ не є можливим, застосування контактної літотрипсії (КЛТ) дозволяє швидко позбавити пацієнта конкремента та больового синдрому.

Матеріали та методи.
На протязі останнього року в урологічному відділенні ГВКГ розпочато лікування хворих сечокам'яною хворобою методом контактної лазерної літотрипсії на апараті «Dornier Medilas H20».(фото1).Суть метода полягає в безпосередній руйнівній дії на конкремент гольмієвого лазера, який передається по світловоду через уретерофіброскоп (фото2).
Даним методом проліковано 35 пацієнтів ( 5 з них-жінки).Вік хворих коливався від 25 до 60 років, у середньому склав 32 роки. Перед літотрипсією хворим проводились загальноклінічні обстеження сечі та крові, УЗД, екскреторна урографія. Розмір каменів складав від 5мм до13 мм ( у середньому – 8-10 мм). У 5 (14%) хворих мав місце камінь верхньої третини , у 10(28,5%) – середньої третини, у 20 (57%) -нижньої третини сечоводу. Дроблення каменя відбувалося за один сеанс з візуальним видаленням уламків конкремента. Потужність та частота лазерного імпульсу залежала від щільності та розміру каменя, підлягала корекції в кожному випадку. При візуалізації конкременту починали уретеролітотрипсію випромінюванням гольмієвого лазера безконтактним методом, поява на поверхні каменю ”ямочок“ й ”щілин“ свідчило про його м'яку структуру. При ”м'якому“ камені літотрипсія безконтактним методом вимагало відносно тривалого часу. При впливі на "м'які" камені гольмієвим лазером у контактному режимі виникав краплинний ефект ”пропалювання“ у місці додатка лазерного волокна. У подібних випадках впливали лазером па периферичну частину каменю й, сполучаючи контактний метод з безконтактним, зменшували розмір каменю шляхом руйнування уламків до невеликого розміру (приблизно 0.3 см у діаметрі). Уламки виводились (по можливості) з сечоводу за допомогою щипців або відходили самостійно .
Фото3.Лазартрод підведений до каменя сечовода.
Фото 4.Множинні уламки каменя після сеансу КЛТ.

Результати. Конкременти вдалося роздробити та видалити у 32 (91,4%) пацієнтів. У трьох пацієнтів ми не змогли виконати фіброуретероскопію із-за звуження та девіації предміхурового відділу сечовода. Після сеансу контактної лазерної літотрипсії у 8(22,8%) хворих мало місце загострення хронічного пієлонефріту, у 3 (8,5%) - короткотривала макрогематурія, у 2 (5,7%) пацієнтів- короткочасні дизуричні явища, що потребувало призначення антибактеріальної терапії. Післяопераційний період складав 2-3 доби.

Висновок.

  1. Гольмієва лазерна літотрипсія є ефективним методом дроблення конкрементів сечоводу при їх будь-якому мінеральному складі, розмірах до 1 см, рідше 1,5 см, локалізації й тривалості знаходження.
  2. Техніка гольмієвої лазерної літотрипсії повинна бути різна - залежно від мінерального складу, розмірів, локалізації й тривалості знаходження конкременту в сечоводі.
  3. Перевагою гольмієвої лазерної літотрипсії перед іншими методами контактної літотрипсії є його висока ефективність при дробленні ”твердих“ фіксованих каменів.
  4. Лазерна літотрипсія є альтернативою при неможливості проведення ДЛТ або для усунення ускладнень(«кам'яна доріжка») після сеансу ДЛТ.

Література.

  1. Возианов С.А.(2001).Малоинвазивные методики в урологии и нефрологии.Новые медицинские технологии.4. 50-51.
  2. Кульчавеня Е.В.(2003) Лазерная хирургия в урологии.Урология.2. 63-68.
  3. Лопаткин Н.А.(1997).Эндоскопическая уретеролитотрипсия гольмиевым лазером. Урология и нефрология.3. 25-29.
  4. Cheung M.C.,Lee F,Leung Y(2003) A prospective randomized controlled trial on ureteral stenting after uretroscopic holmium laser lithоtripsy.Journal of Urology.Vol.169.4.1257-1260
  5. Lu H.,Ryan R.,Teichmann M.(2003) Stone retropulsion during Holmium:YAG lithotripsy. Journal of Urology.Vol.169.3.881-885

 

Наш досвід лікування кіст нирок.
Головко С.В., Стеценко В.О., Савицький О.Ф.

Введення.

В організмі людини навряд чи можна знайти орган, у якому частіше чим у нирці формувалися б різноманітні кісти. Із всіх кістозних утворень найбільш часто зустрічається солітарна (одиночна) кіста. На думку A. Steg (1975), із всіх запропонованих варіантів (солітарна, серозна, кортикальна, однобічна) термін "проста кіста" є найбільш підходящим, тому що підкреслює доброякісний їхній характер, що представляє основну характеристику цих кіст.
Вважається, що проста кіста нирки зустрічається переважно у віці 50 років і більше, частіше у чоловіків в співвідношенні від 3:2 до 2:1 (Лопаткин Н.А., Мазо Е.Б., 1982; Steg A.,1975; Richter S. et al., 1983; Dalton D. Et al., 1986), хоча така "перевага" чоловіків може бути випадковим збігом обставин (Баху А., 1975; Braasch W. et al., 1965). Локалізація кіст у більшості випадків у верхньому й нижньому сегментах нирки, причому в останньому частіше (Джавад-заде М.Д., 1969; Steg A., 1975). По характеру локалізації кіст Н.А. Лопаткін та Е.Б.Мазо (1982) виділяють:

  1. субкапсулярні- розташовуються безпосередньо під капсулою нирки;
  2. кортикальні - розташовуються в кортикальному шарі;
  3. інтрапаренхіматозні - розташовуються в товщі ниркової тканини;
  4. парапельвікальні- розташовуються в ділянці воріт нирки.

Прийнято вважати, що клінічно практично не вдається встановити діагноз простої кісти нирки, оскільки вона не має специфічних симптомів і нерідко виявляється випадково при обстеженні хворого з приводу іншого захворювання. A. Steg (1975) вважає, що проста кіста нирки рідко викликає порушення пасажу по верхніх сечових шляхах, виявляється при обстеженні з приводу захворювання, що не має до неї ніякого відношення і протікає безсимптомно в 70% хворих. J.I. Farrel et al (1942) вперше висунув точку зору про взаємозв'язок простої кісти нирки та артеріальної гіпертензії. В 1944 р. А. Е. Pears повідомив про один випадок нормалізації артеріального тиску у хворого з простою кістою нирки після нефректомії. Спостереження Н. А. Лопаткіна й Е. Б. Мазо (1982) дозволяють думати, що причинами артеріальної гіпертензії у хворих з простою кістою нирки є: 1) здавлення кістою магістральних ниркових судин; 2) здавление кістою внутрішньониркових судин з наступною атрофією паренхіми; 3) здавлення кістою мисочки й верхньої третини сечоводу з порушенням уродинамики. Своєчасна ліквідація кісти або її спорожнювання дозволяє врятувати нирку завдяки високим пластичним властивостям її паренхіми (Лопаткин Н. А., Мазо Е. Б., 1982).

Діагностика

Останнім часом для діагностики об'ємних процесів нирок став широко застосовуватися ультразвуковий метод дослідження або ультразвукове сканування. Ультразвукове дослідження (УЗД) виявилося високоінформативним, особливо при диференціальній диагностиці щільних і рідинних утворень нирок (Демідов В. Н. із соавт., 1989; King D.L., 1972; Goldberg B.B. et al., 1973; Bartels H., 1976; Dalton D. et al., 1986).
При УЗД проста кіста нирки визначається у вигляді эхонегативного утворення округлої або овальної форми із чіткими, рівними, безперервними контурами й тонкими стінками (Демидов В. Н. із соавт., 1989; Пилипенко Н. В., 1993). Розміри диагностуємих кіст коливаються від 8 мм, що вважається мінімальним розміром кісти, що виявляється при ультрасонографії , до 5-6см.Точність УЗД при диференціальній диагностиці кіст та інших об'ємних утворень нирки досягає 100% (Сhan S.L., 1980; Pollask H.M., 1982).
Диагностична можливість ультразвукового дослідження знижується при парапельвікальних кістах, де відсоток помилок досягає 11%, а також при нетипових кістах та кістах менше 2 см у діаметрі (Халаби Д.А., 1982; Трапезникова М.Ф. із соавт., 1984; Amis E.L. et al., 1986, 1988). G.Holmberg (1992) відзначає вирішальне значення кваліфікації й досвіду лікаря, що виконує ультразвукове дослідження. Впроваджена з 1972 року в клінічну практику комп'ютерна томографія (КТ) у деяких випадках не може дати 100% впевненості у вірогідності діагнозу, особливо при парапельвікальних кістах і пухлині в кісті, що знижує її діагностичну цінність до 94% (Аляев Ю.Г., Амосов А.В. 1982; Amis E.S. et al., 1988; Forster W.L.., 1988; David L. Et al., 1988). Однак іншими авторами КТ вважається максимально інформативним методом дослідження з вірогідністю близькою до 100% (Лопаткин Н.А., Мазо Е.Б., 1982).

Лікування кіст нирок.

Показанням до оперативного лікування кіст нирок є будь-яка симптоматична кіста, тобто кіста нирки, ускладнена:

  • больовим синдромом;
  • симптоматичною артеріальною гіпертензією;
  • порушенням уродинаміки верхніх сечовивідних шляхів;
  • наявність кістозного утворення нирки, що приводить до зниження якості життя пацієнта.

Проста кіста нирки вимагає:

  • динамічного спостереження;
  • лікувально-диагностичної пункції з проведенням склеротерапії;
  • эндовідеохірургічної операції.

Як правило, підкапсульні кісты до 5-6 см, розташовані вдалині від ниркового синуса, сечоводу й магістральних ниркових судин не визивають обструкцію сечовивідних шляхів, симптоматичну артеріальну гіпертензію і потребують динамічного спостереження.

Говорити про те, який метод краще, а який гірше для лікування кісти нирки неможливо. Існують рекомендації, використовуючи які лікар може досягти максимального лікувального ефекту. Але рішення про вибір методу завжди повинен бути індивідуальним, з огляду на клінічну картину захворювання й інтереси самого пацієнта.

Коли кіста викликає обструкцію верхніх сечовивідних шляхів або артеріальну гіпертензію, пацієнтові показане оперативне лікування:

  • перкутанна лікувально-діагностична пункція кісти і введення склерозуючого засобу (глюкоза, фенол, фосфат вісмуту й этанол, але жоден з препаратів не має значних переваг перед іншими);
  • резекція стінок кісти.

В 1861 році Thompson вперше виконав перкутанну пункцію кісти нирки з аспірацією її вмісту як лікування.

По даним проведених досліджень рецидив ниркової кісти після лікувально-діагностичної пункції спостерігається від 30 до 60% випадків. Надалі таким пацієнтам показане оперативне лікування.

При правильному підборі пацієнтів (субкапсулярне розташування кісти, розміри кісти до 4-5 см.) і технічному виконанні процедури у сполученні зі склеротерапією ефективність методу може досягати 90%. У пацієнтів, яким виконана операція - резекція кісти, рецидивів не спостерігається.

Рецидив кісти після перкутанної пункції пов'язаний з особливостями будови й розташуванням кісти:

  • кальциноз стінки кісти;
  • нерівномірна товщина стінки кісти;
  • багатокамерна кіста;
  • кіста з ознаками запального процесу й склерозом стінки.

Такі особливості кісти нирки по досвіду практикуючих урологів вимагають індивідуального хірургічного підходу.


Переваги пункції:

  • нескладність технічного виконання;
  • мінімальна інвазивність і мінімальне навантаження анестетиками;
  • дешевизна;
  • мінімум устаткування й інструментів;
  • найкоротші строки післяопераційного й реабілітаційного періоду

Недоліки:

  • малий ступінь керованості інтра- і післяопераційного процесу;
  • недостатній рівень прогнозування результату захворювання (високий відсоток рецидивів кісти);
  • обмеження доступу до патологічного вогнища.


Ендовідеохірургічна операція.

Ендовідеохірургічна операція на сьогоднішній день є оптимальним, єдино радикальним, малотравматичним методом лікування кіст нирок. Виділяють лапароскопічну та люмбоскопічну техніки доступів до патологічного вогнища.

Переваги методу:

  • радикальність;
  • універсальність;
  • більші діагностичні можливості;
  • різноманітність маневру під час оперативного втручання;

Недоліки:

  • більший ступінь інвазії, навантаження анестетиками, чим при пункції кісти;
  • високі вимоги до техніки оперативного втручання;
  • висока собівартість оперативного втручання.

Матеріали та методи.

В урологічному відділенні ГВКГ за останні два роки прооперовано 15 пацієнтів (3 з їх жінки) зприводу кіст нирок. Вік хворих коливався 35-60 років, у середньому склав 40 років.Показниками до оперативного лікування були : наявність стійкого больового синдрому або симптоматичної ренальної гіпертензії , підозра на малігнізацію, розмір кісти біль ніж 5-6див.Перед операцією хворим проводилося рутинне загальноклінічне обстеження, УЗД нирок, екскреторна урографія. У трьох пацієнтів проведено КТ нирок з контрастним підсиленням у зв'язку з підозрою на малігнізацію кіст. Вибір того чи іншого методу оперативного лікування залежав від топографічного розташування кісти, її розмірів, соматичного стану пацієнта.Трьом хворим (20%) проведена люмботомія з послідуючою резекцією кісти (мала місце підозра на малігнізацію), у п'ятьох(33,3%)- з розташуванням кісти в нижньому полюсі, мала місце перкутанна пункція кісти під УЗ-контролем з послідуючою склеротерапією, 7(46%)пацієнтам -проведено лапароскопічне видалення кісти.

Лапароскопічне лікування.

Лапароскопічний доступ в лікуванні кіст є сучасним, малотравматичным способом радикального видалення кісти під прямим візуальним контролем. При підготовці пацієнта до лапароскопічної операції, кожен хворий був попереджений про можливе розширення обсягу оперативного лікування при виявленні пухлини.
Операція проводиться під загальним наркозом, положення пацієнта на операційному столі-на спині. Установка троакарів представлена на фото 2. В ході операції проводилась мобілізація нирки та виділення кісти (фото 3), розкриття кісти з послідуючою резекцією стінки кісти (фото 4).

фото 2. Установка троакарів.

фото 3. Мобілізація солітарної кісти нирки.

фото 4. Розкриття кісти нирки.

Пацієнти з інтрапаренхіматозними кістами вимагали більш обережного підходу при оперативному втручанні.

Якщо кіста нирки розташовувалася на периферії нирки й не втягувала в патологічний процес сечовивідні шляхи, то дренування порожнинної системи нирки не проводилось.

Післяопераційний період складав:

  • резекція кісти люмботомним доступом-6-7діб
  • перкутанна пункція кісти з склеротерапією-2доби
  • лапароскопічне видалення кісти- 3-4доби

В післяопераційному періоді ускладнень не спостерігалося в жодному випадку. При контрольному УЗ-обстеженні через 3 місяця та півроку після операції-рецидиву не спостерігалося в жодному випадку.

Висновки.

  1. Пункція кісти зі склеротерапією застосовна як метод вибору при простих однокамерних кістах нирки діаметром до 5 см, із чіткими рівними контурами й однорідною внутрішньою структурою, якщо пункційний канал проходить екстраренально та екстраперітонеально.
  2. Стовщена, з нерівними контурами стінка кісти, неоднорідний вміст, тканьові включення, багатокамерність - відносні, а в сполученні - абсолютні протипоказання до лікувальної пункції кісти зі склеротерапією.
  3. Ендовідеохірургічна операція (лапароскопічна або люмбоскопічна) застосовна при будь-якому кістозному утворенні нирки, заочеревного простору, якщо показано оперативне лікування, є єдиним радикальним методом лікування кіст нирки з мінімальними післяопераційними ускладненнями.
  4. Пункція кісти з наступною склеротерапією та ендовідеохірургічна операція - два конкуруючі методи.


Література.

  1. А.В. Антонов "Эндовидеоурология", 2004.
  2. Радомский Ю. А. "Кісти нирок - сучасні підходи в лікуванні", 2004.
  3. Gomella LC, Kozminski M, Winfield UN: Laparoacopic Urologic Surgery, New York, Raven Press, 1994.

 

Перший досвід фотоселективної вапоризації простати із застосуванням зеленого лазеру високої потужності 120 ВТ (HPS) в Україні.

Головко С.В., Савицький О.Ф.*
Головний військово-медичний клінічний центр “ГВКГ», клініка урології.
*Українська військово-медична академія, кафедра військової хірургії.

З вересня 2011 по листопад 2011 в клініці урології Головного військово-медичного клінічного центру «ГВКГ» було прооперовано 22 хворих із СНМП при ДГПЗ із застосуванням ФВП «Зеленим лазером» потужністю 120 Вт. Середній вік – 69,3 роки. Більшість пацієнтів мали різного роду супутню патологію. З них 11 пацієнтів мали гіпертонічну хворобу, 6 хворих - захворювання коронарних судин та серця, 4 - аритмії , 2 використовували штучний водій ритму та 2 отримували антикоагулянту терапію.

Час операції коливався від 45 до 120 хвилин, з середнім показником 68,2хв. Не відмічалось значної крововтрати та не проводилась гемотрансфузія під час - чи після операції. Двоє пацієнтів, що знаходились на антикоагулянтній терапії, потребували зрошення через катетер після операції. У 12 пацієнтів постійний катетер був видалений через 16-24 години після операції. З них – 9 пацієнтам катетер був успішно видалений, в той час як іншим трьом необхідна була рекатетеризація. У інших постійний катетер був видалений на протязі 3-5 днів. Протягом місяця у 2 хворих спостерігалась короткочасна гематурія після операції та тільки у одного хворого, який отримував антикоагулянтну терапію та потребував зрошення через катетер, симптоми протрималися 3 дні. В післяопераційному періоді усі пацієнти отримували антибактеріальну терапію, у жодного пацієнта не виникли інфекції сечових шляхів на протязі 10 днів. В одному випадку відмічалась дизурія, яка минула на протязі 7 діб. IPSS знизився з 22,5 до 8,1, Qmax виріс з 7,3 мл/с до 21,2 мл/с, залишковий обсяг сечі зменшився з 275 мл до 36,7 мл. Ці три показника змінились на 64%, 190,4% та 85,7% відповідно. У пацієнтів із затримкою сечі показники IPSS знизились з 29,1 до 7,8 (на 73,2%), ЗОС знизився з 719 мл до 43,4 мл (на 93,9%), та обсяг простати зменшився з 62,8 мл до 36,8 мл (на 46%). У пацієнтів на антикоагулянтній терапії, IPSS знизився з 22,9 до 8,6 (на 64,2%), Qmax виріс з 8,2 мл/с до 18,7 мл/с (на 128%), ЗОС знизився з 260,7 мл до 56,0 мл (на 78,5%), та розмір простати змінився з 72,7 мл до 35,8 мл. (на 50,8%). У пацієнтів з розмірами простати ≥ 80 мл IPSS знизився з 22,1 до 8,0 (на 63,6%), Qmax виріс з 5,8 мл/с до 19,7 мл/с (на 233,3%), ЗОС знизився з 302 мл до 40,6 мл (на 86,4%) та розмір простати зменшився з 118,4 мл до 55,5 мл (на 52,5%).

«Зелений лазер» із потужністю 120 Вт – ефективний та безпечний метод для лікування чоловіків з симптомами ДГПЗ, однаково успішний і при супутній затримці сечі, антикоагулянтній терапії та великих розмірах простати (≥ 80 мл). Наші результати показали швидке та значне покращення об’єктивних показників сечовипускання одразу після операції та на протязі послідуючого місяця спостереження. Спостерігався низький рівень ускладнень. Наш початковий досвід показав що ФВП за допомогою «Зеленого лазеру» підвищеної потужності 120 W – безпечна та ефективна операція для лікування обструктивної ДГПЗ.

Наш досвід використання контактної лазерної літотрипсії в ургентних випадках.
С.В. Головко, В.О. Стеценко, О.Ф. Савицький.
Головний військово-медичний клінічний центр «ГВКГ»

На сьогоднішній день сечокам'яна хвороба (СКХ) є однією з найрозповсюджених патологій сечовивідної системи. Серед усіх хірургічних захворювань нирок СКХ становить від 30 до 45%. Найбільш більшої уваги заслуговують пацієнти, які поступають в стаціонар з обструкцією сечовивідних шляхів.Такі хворі потребують того чи іншого оперативного втручання.

В урологічне відділення ГВКГ за останній рік були госпіталізовані 6 пацієнтів з приводу гострого обструктивного пієлонефріту та потребували термінового оперативного втручання.В двох випадках мав місце блок єдиної нирки, в одному-блок двох нирок, в інших-блок однієї з нирок з явленнями гострої ниркової недостатності.

Пенсіонер МОУ- В., 65 років-був переведений з обласної лікарні м.Житомир зі скаргами на ниючий біль у поперековій ділянці, наявність субфібрілітету та відсутність на протязі доби діурезу (анурія). В аналізах крові мав місце незначний лейкоцитоз, виражена азотемія ( креатенін-до 1200 мкмол/л, сечовина - 36 ммол/л, калій- 5,0 ). Після обстеження у хворого диагностовані рентгеннегативні камні верхньої третини обох сечоводів. В анамнезі-постінфарктний кардіосклероз, гіпертонічна хвороба IIIст. та цукровий діабет у фазі декомпенсації.Враховуючи наявність у хворого двобічного блоку нирок з явищами гострої ниркової недостатньості, хворий потребував екстренного оперативного втручання.Ризик оперативного втручання ускладнювався наявностью виражених змін на ЕКГ, високим артеріальним тиском, декомпенсованим цукровим діабетом. Після короткочасової підготовки хворого до операції, за життєвими показниками хворому проведена операція-контактна лазерна літотрипсія каменів обох сечоводів, стентування сечоводів.Проводилась антибактеріальна, інфузійна терапія зі стімуляцією діурезу, корекція гіперглікемії.В післяопераційному періоді у хворого відновився діурез, вже на другий день після операції суттєво знизились показники азотистих шлаків, суттєво поліпшилась ЕКГ. В задовільному стані хворий був виписаний на четвертий день після операції на амбулаторне лікування. Через місяць були видалені стенти з сечоводів.

В іншому випадку-пацієнт С.55років, звернувся за допомогою в урологічне відділення ГВКГ з приводу наявності каменя до 7-8мм в нижній третині правого сечоводу єдиної нирки ( наявність каменя підтверджена УЗД та рентгенологічно). Казуістичним було - відсутність скарг у хворого, гемодінаміка та аналізи крові були цілком в нормі, на екскреторній урограмі-функція єдиної правої нирки не порушена. Враховуючи ймовірність виникнення у хворого блоку єдиної правої нирки, хворому була проведена контактна лазерна літотрипсія зі стентуванням сечоводу.В ранньому післяопераційному періоді мало місце загостроення хронічного пієлонефріту, що потребувало інтенсивної антимікробної та інфузійної терапії.Стент був видалений через місяць, після повного відходження уламків каменя.

Звертає на себе увагу тако ж випадок, коли наявність у пацієнта -Р.75років, каменя до 7-8 мм в верхній третині лівого сечоводу.Не дивлячись на відносно невеликий розмір конкремента та задовільну функцію правої нирки, у хворго мало місце гострого обструктивного пієлонефріту, явища олігоанурії. Стентування сечоводу не вдалося із-за вираженої перешкоди в верхній третині. Враховуючи наявність у хворого в анамнезі двічи перенесенного представляло собою великий ризик. На фоні антибактеріальної терапії пацієнту проведені два сеанси дистанційної літотрипсії (ДЛТ)- камінь роздроблено, в нижній третині сечоводу виникла так звана «кам’яна доріжка».Не дивлячись на поліпшення самопочуття у хворого та збільшення діурезу, утримувався больовий синдром, явища ендогенної інтоксикації.Хворому проведена контактна літотрипсія уламків в нижній третині сечоводу, стентування сечоводу.На третю добу після операції хворий був виписаний, стент видалено через місяць.

Висновки.
Вибір того чи іншого виду оперативного втручання при обструктивному пієлонефріті залежить насамперед від технічного оснащення урологічного відділення, кваліфікації хірурга, стану хворого.
Завдяки досягненням научно-технічного прогресу, розвитку лазерних технологій- ендоскопічне малоінвазивне втручання являє собою суттєву перевагу в наданні таким хворим екстренної допомоги.

Калькулятор расчета пеноблоков смотрите на этом ресурсе
Все о каркасном доме можно найти здесь http://stroidom-shop.ru
Что лучше инжектор или карбюратор? Подробнее на странице http://kamael.com.ua